Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente de 35 años, con antecedentes personales: artritis crónica juvenil, en tratamiento crónico con ibuprofeno y paracetamol, con dolor abdominal de 2 días de evolución, que la noche previa el dolor le despierta, sin fiebre, con anorexia progresiva, con empeoramiento del dolor al intentar comer. No diarrea ni vómitos 
Exploración física: Constantes dentro de la normalidad. Abdomen: blando,depresible, doloroso en flanco-fosa iliaca derecha, se palpa zona más aumentada en región de flanco derecho, ruidos presentes Murphy NGE, Blumberg dudoso.
Hemograma y bioquímica de urgencias sin alteración.
Ecografía y TAC abdominal urgente: engrosamiento mural hipercaptante de un segmento de unos 8 cm aproximadamente de íleon terminal que no asocia afectación inflamatoria de la grasa adyacente. Pequeña cantidad de líquido libre en flanco izquierdo. Ganglios de aspecto reactivo locorregionales. Estos hallazgos los ponemos en relación con una ilaítis de etiología inespecífica. A resaltar que durante el estudio ecográfico impresionaba de invaginación ileocecal que no se demuestra posteriomente en TAC abdominal que al ser realizado de forma urgente no presenta una adecuada preparación. Recomiendo valoración por digestivo para completar estudio de manera programada. 

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No precisa de estudio de la familia ni la comunidad.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio diagnóstico: Probable enteropatía por AINE (afectación ileal).
Diagnóstico diferencial de posible ileitis por Enfermedad de Crohn.

Tratamiento y planes de actuación.

Paciente fue ingresada en digestivo para completar estudio, donde realizaron colonoscopia y resto de estudio analítico. 
Tratamiento al alta: ciprofloxacino 7 días, buscapina si dolor y pantoprazol 2 meses.

Evolución

La paciente con tratamiento analgésico en planta mejora del dolor y consigue tolerar la ingesta por lo que es dada de alta a domicilio con control y seguimiento por digestivo.