Atención Primaria.

Dolor de hombro derecho.

Enfoque individual

Varón de 38 años natural de Marruecos y jardinero de profesión, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, que acude al centro de salud rural por dolor en hombro derecho desde hace una semana tras sobreesfuerzo en el trabajo. A la exploración física presenta dolor en punto de inserción del pectoral mayor, con limitación para la rotación interna y flexión del hombro. Se pauta analgesia del primer escalón de la OMS. Una semana más tarde cuando se reevalúa clínicamente, refiere empeoramiento del dolor con irradiación hacia parrilla costal derecha. Se solicita radiografía simple de parrilla costal derecha donde se informa de una pérdida de volumen del pulmón derecho y pinzamiento de seno costofrénico lateral derecho, sin líneas de fractura visibles. Posteriormente se confirman los hallazgos con una radiografía simple de tórax donde se objetiva derrame pleural bilateral de predominio derecho sin otras alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nos encontramos ante un paciente con derrame pleural bilateral con dolor torácico como único síntoma guía, cuyo diagnóstico diferencial es:
- Patología infecciosa, incluida tuberculosis.
- Patología tumoral.
- Patología autoinmune (LES, artritis reumatoide…).

Tratamiento y planes de actuación

Ante dichos hallazgos se deriva a Medicina Interna para estudio y se ajusta tratamiento analgésico.

Evolución

Para completar estudio se realizó a nivel hospitalario un TC toraco-abdomino-pélvico, una analítica sanguínea completa incluidos marcadores de autoinmunidad, serologías infecciosas y quantyferon; y analítica, citología y cultivo de líquido pleural, obteniendo todos los resultados de las pruebas dentro de la normalidad. Finalmente, habiendo descartado todas las principales etiologías que puedan haber desencadenado el cuadro, se diagnostica al paciente de derrame pleural idiopático, y se intenta como prueba terapéutica inicio de tratamiento con colchicina.

El derrame pleural es una patología que suele cursar con síntomas típicos como disnea, dolor torácico o tos en función del proceso de base que esté causando el cuadro, pero que de forma más infrecuente, puede debutar clínicamente como dolor referido, suponiendo un reto diagnóstico en la consulta de atención primaria y siendo necesario apoyarnos en otros datos clínicos para poder llegar finalmente al diagnóstico definitivo.