Servicios de urgencias.

Paciente mujer de 12 años que acude a urgencias de pediatría por dolor abdominal de predominio en fosa ilíaca derecha e hipocondrio derecho. 

Enfoque individual

Explica que el dolor comenzó hace 7 días y ha ido empeorando progresivamente, empeorando con los movimientos y los cambios posturales. Niega fiebre ni otra sintomatología asociada. A la exploración física destaca un dolor a la palpación profunda de hemiabdomen inferior, junto con dolor a la palpación de hipocondrio derecho. Signo de Murphy positivo con Blumberg negativo.  Solicitamos analítica urgente en la que destaca una leucocitosis de 18,50x10E9/L junto con elevación de proteína-C-reactiva de 9,5 mg/dL. Ante la posibilidad de apendicitis aguda, solicitamos valoración por el equipo de cirugía, quienes descartan dicha posibilidad.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se decide reinterrogar dirigidamente a la paciente, quien afirma haber mantenido relaciones sexuales sin protección hacía 3 semanas. Solicitamos ecografía ginecológica que muestra un absceso tubo-ovárico de gran tamaño. Finalmente orientamos el cuadro como enfermedad pélvica inflamatoria grave.

Tratamiento y planes de actuación

Requiere ingreso hospitalario para antibioticoterapia empírica con gentamicina 5 mg/kg/24 h y clindamicina 900 mg cada 8 h, previa extracción de cultivos de exudado vaginal.

Evolución

Se obtienen los resultados del cultivo vaginal, que resultan positivos para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Ureaplasma urealyticum. Se modifica pauta antibiótica a dosis única de ceftriaxona 1g EV + metronidazol 500 mg cada 8 h EV + doxiciclina 100 mg cada 12 h VO. Ante buena evolución, se pasa a antibioterapia vía oral durante 14 días y se decide alta. Ante paciente con dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, se plantea diagnóstico diferencial con possible etiología a nivel hepatobiliar. Dados resultados pruebas complementarias, se orienta como probable complicación compatible con perihepatitis en contexto de enfermedad inflamatoria pélvica (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).  

A la hora de abordar un dolor abdominal, se debe realizar una correcta anamnesis, filiando el dolor mediante una estrategia de división del abdomen en cuadrantes basando la sospecha etiológica según el cuadrante donde se localice el dolor. En este caso se trataba de dolor en fosa iliaca derecha, por lo que como primer diagnóstico se podría pensar apendicitis aguda como motivo más frecuente, pero no podemos olvidarnos del resto de patologías, como por ejemplo patología ovárica.