Enfoque individual

Antecedentes personales: EPOC con buen control.
Anamnesis: refiere dolor punzante intermitente, no con inspiración profunda, en hemitórax dcho de unos 2 d de evolución, con disnea de esfuerzos desde entonces, sin fiebre. Niega tos con esputos. Niega mareo.
Exploración física: SatO2 91-94% basal (refiere habitual EPOC, aunque dice que le baja a 88% con ejercicio físico), eupneico, FC 86 lpm, auscultación pulmonar y cardíaca normales.
Dolor a la palpación en zona referida del hemitórax derecho.
Pido Radiografía de tórax urgente e indico al paciente volver en cuanto se la haga para, en caso de no ver alteraciones en ella, realizarle una ecografía (por si fuera un neumotórax pequeño).

Enfoque familiar y comunitario

Hombre independiente y de vida activa, nivel socioeducativo elevado. Vive solo. Tiene un hijo en la misma ciudad que a veces le acompaña.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En la radiografía de tórax se aprecia neumotórax en ápex pulmonar derecho de unos 2 cm, por lo que explico al paciente el manejo adecuado y derivo a Urgencias. 

Diagnóstico diferencial (previo a la radiografía): dolor muscular, fractura costal, neumonía (aunque no debería doler a la palpación), neumotórax, Tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias se le da de alta con tratamiento conservador y revisión en consultas externas de Neumología. 

Evolución

En la revisión de Neumología, se realiza TAC, donde se observa Neumotórax apical derecho de aproximadamente 8 cm de cámara máxima con colapso parcial del parénquima subyacente y signos de hipertensión pulmonar. Cambios inflamatorios/infecciosos en ambos lóbulos inferiores.

Se decide la colocación de drenaje pleural y se mantiene al paciente ingresado.