Edemas.

Enfoque individual

Mujer de 92 años conocida en nuestra consulta. Independiente para actividades instrumentales y básicas de vida diaria. Hipertensión arterial bien controlada (enalapril 20 mg), trombosis venosa profunda por viaje prolongado (2010), trombosis portal izquierda crónica (2019).

Acude a nuestra consulta tras alta en urgencias hospitalarias, donde consultó por cifras de tensión arterial 210/100 mmHg y edemas en miembros inferiores de un mes de duración. Alta como primer episodio de insuficiencia cardiaca desencadenada por crisis hipertensiva y control por atención primaria. 

Exploración y pruebas en centro de salud:
Tensión arterial 163/74 mmHg, frecuencia cardíaca 93 lpm, saturación de O2 95%. Miembros inferiores: edemas con fóvea hasta 2/3 bilaterales. Resto anodino

Hb: 11.9 gr/dL, Na: 134 mmol/L, ProT: 5,4 g/dl, Alb: 1.9 g/dI, PCR: 97,5 mg/L, ColT: 209 mg/dl, PTH: 110 pg/ml, 25-OH-VitD: 7,6 ng/ml, Función renal estimada: CKD-EPI: 49,46 ml/min/1.73 m². Orina: Pro: 300 mg/dl. Resto anodino.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome nefrótico clínico y bioquímico.  

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia cardiaca descompensada por crisis hipertensiva, insuficiencia venosa, edemas por fármacos, trombosis vena renal (antecedentes de trombosis). 

Edema que no responde a tratamiento de patologías más prevalentes

Tratamiento y planes de actuación

Disminuir furosemida. 

Aumentar enalapril y amlodipino. 

Derivación a Nefrología (biopsia renal: glomerulonefritis focal y segmentaria): tratamiento con  inhibidor SGLT2, heparina bajo peso molecular, corticoides y rituximab.

Evolución

Control en Atención Primaria. Empeoramiento de función renal y de situación basal de la paciente con complicaciones (lesiones purpúricas y laceraciones debido a fragilidad cutánea por corticoides y anticoagulación, celulitis por Pseudomona aeruginosa por inmunodepresión). Ingresos múltiples. Actualmente institucionalizada en residencia.

Destacar la importancia de conocer al paciente. El médico de familia debe incluir el síndrome nefrótico en el diagnóstico diferencial de edema que no obedece a otras patologías más prevalentes, y proceder a su derivación a Nefrología. Así como tener en cuenta diferentes motivos de consulta que nos hagan estar alerta: edema y crisis hipertensiva en paciente con buen control tensional o edemas asociados a proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, trombosis y/o fracaso renal agudo.