Consulta de atención primaria.

Pérdida de memoria de largo tiempo de evolución.

Enfoque individual

Varón de 66 años, sin alergias conocidas, con antecedentes personales de SCASEST y temblor esencial. En tratamiento con ticagrelor 90mg, ácido acetilsalicílico 100mg, bisoprolol 2.50mg y olmesartán/amlodipino 20/5mg.

Acude a la consulta de atención primaria por fallos de memoria (sobre todo la memoria a corto plazo) y frases reiterativas desde hace un año aproximadamente, cuyos episodios han ido incrementándose en el tiempo. Acude acompañado de su esposa que confirma lo anterior.

A la exploración presenta buen estado general, orientado y colaborador. Exploración neurológica sin hallazgos significativos y sin focalidad. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando y no doloroso, sin alteraciones. Miembros inferiores sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda.

Test Mini-Examen Cognitivo de Lobo con una puntuación de 27 puntos, indicando ligero déficit cognitivo.

Se solicita analítica con hemograma y bioquímica sin alteraciones. Se solicita perfil tiroideo y carencial (vitamina B12, ácido fólico) siendo normal, solo destaca ferritina de 1182 µ/l. Como último análisis se solicita anticuerpos Treponema pallidum siendo positivos con anticuerpos reagínicos RPR negativos.

Enfoque familiar y comunitario

Estructura familiar bien consolidada. Casado y con hijos. Independiente para ABVD.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: posible neurosífilis.

Diagnóstico diferencial: demencia, tumor cerebral, causas metabólicas, anemias carenciales, hipo e hipertiroidismo, tóxicos, depresión, fármacos, otras causas infecciosas.

Tratamiento y planes de actuación

Penicilina G 3-4 millones de unidades IV cada 4h 10-14 días. Derivación a Enfermedades Infecciosas.

Evolución

Este paciente presenta serología treponémica positiva y reagínica negativa, tras los resultados de las pruebas recuerda vagamente haberse tratado con inyecciones de penicilina, pero sin realizar la pauta completa. Se llega a la conclusión de que el deterioro cognitivo puede estar originado por una sífilis terciaria, cuyo diagnóstico definitivo seria la determinación en líquido cefalorraquídeo de VDRL y recuento de glóbulos blancos y proteínas.

Este tratamiento en estas fases tan avanzadas, detiene la progresión de la enfermedad, pero las manifestaciones neurológicas suelen ser irreversibles.