Enfoque individual

Mujer de 65 años con antecedente de trastorno depresivo mayor en seguimiento por psiquiatría en CSMA (Centro Salud Mental Adultos), con historia sociobiográfica compleja, que consulta por temblor en manos de 3 semanas de evolución y nerviosismo, con ansiedad episódica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A la exploración física paciente con buen estado general, pero impresiona ansiosa, consciente y orientada, discurso coherente, taquicardia, hipertensa, afebril. A nivel neurológico destaca temblor, rigidez, clonus inducible e hiperreflexia en miembros superiores e inferiores.

Revisamos la medicación actual:

• Clomipramina 75 mg 0-0-2.
• Fluoxetina 20 mg 2-0-0.
• Pregabalina 200 mg 1-1-0.
• Quetiapina 100 mg 0-0-1.
• Clonazepam 0,5 mg 1-1-1.
• Trazodona 100 mg 0-0-1.

La paciente refiere hace un mes inicio de Trazodona por insomnio.

Dada temporalidad de cambio de medicación e inicio de clínica compatible, y que actualmente coexisten 4 fármacos serotoninérgicos (Clomipramina, Fluoxetina, Quetiapina, Trazodona), se sospecha primeramente de síndrome serotoninérgico.

A petición de la paciente, dado su buen estado general y ausencia de fiebre, se realiza manejo ambulatorio con ECG sin alteraciones, se extrae analítica sanguínea urgente y se cita a control en 48 h con síntomas y signos de alarma. Analíticamente sin alteraciones relevantes (hemograma, electrolitos, función renal y hepático-pancreatica, creatinquinasa, tiroides, coagulación), por lo que se descartan causas infecciosas, endocrinológicas, o complicaciones como la rabdomiólisis o la insuficiencia renal.

Paralelamente se contacta de forma urgente con psiquiatra de referencia para ajuste de medicación.

Tratamiento y planes de actuación

En la primera visita se suspendió Trazodona, se disminuyó Fluoxetina a la mitad y se duplicó Clonazepam. Posteriormente en controles con Psiquiatría se suspendieron en pauta descendente Clomipramina, Fluoxetina y Quetiapina, y se iniciaron paralelamente en pauta ascendente Desvenlafaxina y Levomepromazina. Durante la transición farmacológica se emplearon benzodiazepinas para control de síntomas.

Evolución

Tras ajuste de pauta farmacológica, se observó mejoría clínica significativa.