Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 76 años con Antecedentes personales (AP) de tabaquismo y dislipemia con epilepsia en tratamiento.  

Acude a urgencias tras ser encontrado en el domicilio con bajo nivel de consciencia y TCE. Paciente consciente y orientado en el momento actual, pero con disartria y bradilalia, amnesia del episodio. Según su hermano mal cumplimiento del tratamiento antiepiléptico, y nos comenta que han observado una pérdida de peso importante en el último mes. 

 Exploración Física:  Mal estado general, Caquéctico y en la exploración neurológica llama la atención la bradilalia, disartria y marcha inestable. Resto normal.

TAC de cráneo: múltiples lesiones cerebrales supra e infratentoriales sugestivas de metástasis como primera posibilidad diagnóstica.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Independiente para ABVD, vive solo, no tiene hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, metástasis cerebrales, hematoma subdural, parálisis de TODD.

Juicio diagnóstico: Metástasis cerebrales a estudio.

Tratamiento y planes de actuación.

El paciente ingresa por medicina interna para continuar estudio del primario, en TAC total body que realizaron en los días posteriores se observa neoplasia pulmonar estadio IV. 

Evolución

Oncología desestima tratamiento por su parte, paciente derivado a unidad de cuidados paliativos para tratamiento sintomático.

Es importante indagar en la historia clínica y no quedarnos en lo superficial. A pesar de que nuestro paciente no tenía una buena adherencia al tratamiento antiepiléptico y que podamos pensar en esta causa como primera causa del TCE y bajo nivel de consciencia, el síndrome constitucional es un dato muy importante que no podemos pasar por alto. Como médicos y médicas de familia que trabajamos en servicios de urgencias es importantes no olvidarnos de la importancia de la anamnesis para orientar el diagnóstico y no dejarnos llevar por la falta de tiempo y la sobrecarga asistencial.