Atención Primaria.

Dolor dorsal y síndrome constitucional.

Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia. Exfumador desde los 19 años, enolismo de 5-6 cervezas/día. Trabaja como camarero. Tratamiento habitual: Valsartán 80 mg, Simvastatina 20 mg.

Anamnesis: varón de 56 años, refiere dolor dorsal irradiado a arcos costales. Ha perdido 5 kg en 3 meses involuntariamente. En analítica: anemia macrocítica (Hb 11, VCM 120, HCM 42,5).

Exploración física: sin hallazgos destacables.

Pruebas complementarias: radiografía de tórax muestra aplastamiento de D8 con pérdida de altura mayor del 50%, sin otras alteraciones. Colonoscopia, sin hallazgos patológicos. Gastroscopia que revela gastritis atrófica. 

El paciente rechaza la incapacidad laboral temporal durante todo el proceso, por circunstancias económicas. 

Juicio clínico: síndrome constitucional a estudio. Fractura aplastamiento vertebral a estudio. 

Diagnóstico diferencial: neoplasia oculta, mieloma múltiple, síndrome mielodisplásico, anemia hemolítica, anemia perniciosa, osteoporosis.

Se amplía estudio de anemias. Se deriva a Reumatología para realizar gammagrafía, que no reveló alteraciones significativas. Se deriva a Dermatología para valoración de nevus atípico, que resultó ser un nevus melanocítico. Se solicitaTAC toraco-abdominal en busca de posible neoplasia oculta.

Tras 3 meses de la primera consulta el paciente ha perdido otros 5-6 kilos y presenta empeoramiento de cifras de Hb a 7,6. Como proceso intercurrente el paciente presenta dos hernias inguinales bilaterales de gran tamaño, subsidiarias de tratamiento quirúrgico, que es desestimado por parte de anestesista dada la situación clínica del paciente. Finalmente, las pruebas de imagen adicionales no muestran alteraciones, salvo las hernias inguinales. Se completa el estudio de anemias, con LDH de 1.648, frotis sanguíneo con serie roja hipocroma y frecuentes equinocitos, leve trombopenia, sin alteraciones de la serie granulocítica. Se determina ácido fólico 12,8 y vitamina B 12 59, y se establece el diagnóstico de anemia perniciosa. Se pautas tratamiento con cianocobalamina. Se realiza estudio de densidad mineral ósea y se obtiene un T-Score de -3,9 en columna lumbar y -2,5 en cuello femoral, por lo que se inicia tratamiento de prevención secundaria de fracturas. Tras 4 meses de tratamiento la anemia fue resuelta, el estado general del paciente mejoró y pudo ser operado de las hernias inguinales.

Este caso muestra que no todo es lo que parece, por ello es esencial la labor diagnóstica e integradora que realiza el médico de Atención Primaria, solicitando pruebas complementarias, dirigiendo al paciente a las diferentes especialidades y descartando enfermedades potencialmente graves.