Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Clínica de 1 semana de fiebre (38,5ºC), astenia, tos seca y disnea de moderados esfuerzos, en tratamiento con Levofloxacino 500/12h desde hace 3 días sin mejoría.

Enfoque individual

Mujer de 87 años. Autónoma para actividades básicas de la vida diaria. Funciones superiores conservadas.

Sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. AP: artrosis, hipoacusia poliangeítis microscópica pANCA+ (Dx 4 meses antes de su visita). IQ: cataratas. Tratamiento habitual: Prednisona pauta descendente, Rituximab 500mg/15d, Paracetamol 650mg/12h, Pantoprazol 40mg/24h, vit B12 1000mcg/mes.

-          Exploración física: lívedo reticularis, crepitantes generalizados, resto normal.

-          A/S: leucocitos 9,5x10e9/L (N 92%), FG 25,46 ml/min, Cr 1,77mg/dl, urea 88mg/dl, PCR 55,4mg/L, Procalcitonina 0,17Ag/L.

-          Rx torax: aumento del índice cardio-torácico, patrón intersticial reticular.

-          TAC torácico: patrón pulmonar difuso bilateral con aumento de densidad en vidrio deslustrado, sin condensaciones ni infiltrados.

-          Fibrobroncoscopia: aspecto bronquial normal, RBA sin aspecto de agua en lavar carne, sometido a citología observando: células epiteliales 1%, macrófagos 40%, linfocitos 45%, PMN 10%, eosinófilos 4%.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda, vive sola. Buen soporte familiar; tiene 2 hijas que van a visitarla frecuentemente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente orientamos el caso como una infección respiratoria. Ante la ausencia de mejoría solicitamos una analítica y una Rx torácica con un patrón intersticial muy inespecífico. Plantemos como diagnóstico diferencial una hemorragia alveolar secundaria a la vasculitis o una enfermedad pulmonar intersticial por rituximab. Dada la ausencia de agua en lavar carne en la fibrobroncoscopia y el aumento de linfocitos en la citología, orientamos el caso como una infección pulmonar intersticial.

Tratamiento y planes de actuación

Stop Rituximab. Prednisona 60mg/día 21 días y posteriormente pauta descendente.

Evolución

Tras finalizar el tratamiento, la paciente se encuentra asintomática, sin signos radiológicos de enfermedad.

A pesar de que en los ensayos clínicos del Rituximab se desestimara la enfermedad pulmonar intersticial como efecto secundario por su baja incidencia, postcomercialización se ha observado que aparece en un 10% de los pacientes que lo consumen, con un tiempo de aparición no dosis dependiente.

La función del médico de familia clave para el diagnóstico de esta patología, debiendo tener un alto índice de sospecha para así iniciar el tratamiento de una manera precoz.