Enfoque individual

Hombre de 85 años, con cáncer de próstata metastásico, que acude por lesiones urticariformes muy pruriginosas que se inician hace 2 días, en tórax. Hace 7 días, inicio de apalutamida. No otros medicamentos ni otra clínica infecciosa. 
A la exploración, buenas constantes, afebril, lesiones dianiformes eritematovioláceas en tórax. No edema de úvula ni lesiones en mucosas. Pauto prednisona 30 mg y polaramine y recito.

Al día siguiente, acude con lesiones generalizadas por todo el cuerpo y pico febril de 39 ºC. Astenia intensa. Disnea no mayor de lo habitual. 
A la exploración, tensión arterial de 130/80 mmHg. Edema en labios, no edema de úvula ni a otro nivel. Sin ampollas ni afectación de mucosas. Nikolsky negativo.
Pauto adrenalina im dada la escasa respuesta a corticoides y llamo al 061.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnósticos diferenciales: Síndrome de DRESS; Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica; Bacteriemia/sepsis

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se hipotensa y en la analítica hay alteración del perfil renal y hepático.
Dado que el manejo tuvo que continuar siendo hospitalario, concluyeron alta posibilidad de DRESS por los siguientes hallazgos: 

• Fiebre > 38,5 ºC: +1
• Linfadenopatías (> 2 zonas y > 1 cm): no valorable por Ca próstata mtx con linfadenopatías dispersas.
• Presencia de linfocitos atípicos en frotis: sin alteraciones significativas.
• Eosinofilia: pico máx 1.400 (+1)
• Rash cutáneo: afecta a > 50%: +1, con edema, infiltración, púrpura o descamación: +1. Biopsia sugestiva de DRESS: +0.
• Afectación órganos internos: +1 (renal y hepático).

Evolución

Finalmente el cuadro evoluciona bien y las lesiones se acaban resolviendo.

Una patología tan habitual en consulta como es la urticaria aguda requiere de conocer los aspectos más importantes del mismo para saber cuándo es una urgencia. 
Debemos sospechar de patología no benigna en el caso de cuadros que no responden a corticoides y/o antihistamínicos o cuando exista afectación sistemática (linfadenopatías, edemas labiales, disnea y/o astenia). Si, además, se asocian a fiebre o hipotensión podríamos estar hablando de un cuadro de shock séptico, anafiláctico o de otra entidad como las que hemos visto anteriormente, las cuales requerirán de medidas invasivas, inmediatas y monitorización estrecha.