Atención Primaria y neurocirugía

Caso multidisciplinar

Dolor de cabeza y rinorrea

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertrigliceridemia

Anamnesis:

Varón de 33 años, natural de Marruecos, consulta por cefalea intermitente, hemicraneal izquierda de larga evolución (+ de 5 años), puede llegar a ser intensa (Eva 8/10), siempre se acompaña de rinorrea hialina.

No epífora.

Reinterrogo, refiere antecedente traumático a los 18 años, su padre lo golpeó en la cabeza con un leño y lo dejo inconsciente.

Durante la primera visita asintomático, dejo analgesia y dejo recomendación de volver en caso de recidiva, el paciente vuelve un día con cefalea intensa y rinorrea unilateral izquierda, hago tira reactiva que resulta + para glucosa.

Exploración:

Hemodinámicamente estable

TA 137/82mmHg

Exp. NRL: PICNR a la luz. No dismetrías, no nistagmus. Fuerza y sensiblidad normal. No focalidad neurológica al momento de la exploración.

Pruebas complementarias: Tira reactiva: + para glucosa

TC de fosa posterior con contraste: El estudio pone de manifiesto una dudosa solución ósea milimétrica de continuidad a nivel de la lámina cribosa coincidiendo con celdilla etmoidal posterior izquierda.

Voluminosos quistes mucosos de retención en ambos senos maxilares.

Cisternogammagrafia: Correcta dinámica del flujo de líquido cefaloraquídeo.

El contaje de torundas nasales es compatible con una posible fístula de LCR en fosa nasal izquierda.

Enfoque familiar

Familia imigrante, barrera idiomática

Desarrollo

Juicio clínico y diagnóstico diferencial:

Cefalea trigémino autonómica vs  fistula de LCR. No criterios de Cluster y dado antecedente traumático derivo a neurocirugía para estudio.

Identificación de problemas: barrera idiomática, el neurocirujano está en el hospital de 3er nivel (problemas de desplazamiento)

Tratamiento

Tratamiento: sintomático: analgesia, medidas generales, normas anti estrés

Derivación a neurocirugía

Evolución

La clínica sigue siendo intermitente, bien controlada con analgesia

En espera de resolución por parte del servicio especializado

"Lo que ves una vez no se te olvida", de residente ví un caso similar lo que me llevó a esta sospecha

Si la derivación va dirigida y explicada claramente facilitará la valoración del especialista
Una buena anamnesis sigue siendo la mejor herramienta diagnóstica.