Atención Primaria y Multidisciplinar.

Mujer de 46 años que consulta por dolor anal con sangrado esporádico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos ni otras enfermedades de interés, salvo depresión reactiva

Tratamiento habitual: Sertralina 50 mg al día.

Paciente que acude por dolor anal y episodios de rectorragia de forma intermitente que le imposibilitan realizar una vida adecuada. Había sido diagnosticada de fisura anal en rafe posterior en la consulta de Cirugía hacía un año. Se explora a la paciente y se sigue objetivando fisura en rafe posterior, no se puede realizar tacto rectal por dolor intenso. Se le pauta analgesia, pomada de trinitrato de glicerilo cada 12 horas y medidas higiénicas.

Al mes vuelve la paciente por persistencia de la sintomatología, por lo que se decide realizar interconsulta con Cirugía. Después de una valoración inicial donde tampoco pueden realizar tacto rectal y al no mejorar con pomada de Diltiazem al 2% pautada deciden cirugía. Bajo anestesia en el quirófano se evidencia una ulcera friable en margen anal con engrosamiento y se realiza toma de biopsia 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se recibe resultado de anatomía patológica a los 7 días de la intervención y se diagnostica como carcinoma epidermoide anal, pasando a control por parte del servicio de oncología para tratamiento médico conjunto.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

En el momento actual tras la resección quirúrgica se encuentra bajo tratamiento con quimioterapia y analgesia con opioides para el dolor. 

La no desaparición de la clínica una vez pautado el tratamiento adecuado, obliga a descartar otros posibles diagnósticos. A su vez hay que descartar la importancia de una buena exploración física completa y el adecuado uso de herramientas como las interconsultas para un rápido diagnóstico de patologías que en ocasiones pueden ser graves y mortales para los pacientes.