Comunicaciones: Casos clínicos

No todo síndrome general es una neoplasia (póster)

ÁMBITO DEL CASO
La mayor parte en Atención Primaria pero también en el servicio de Digestivo.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que no acude habitualmente a la consulta y presenta astenia progresiva de un mes de evolución.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: varón de 72 años, sin alergias medicamentosas conocidas. No HTA, DM ni dislipemia. Intervenido de hernia inguinal derecha en 1999. Anamnesis: acude por presentar astenia progresiva de un mes de evolución, pérdida de peso de 5 kg que lo asocia a disminución del apetito, vómitos intermitentes de predominio matutino y parestesias en miembros superiores. Niega hemorragias digestivas. No acolia ni coluria. No disnea de reposo ni ortopnea. Exploración física: sequedad y palidez cutánea con leve ictericia subconjuntival. Auscultación cardiaca con soplo sistólico II/VI en foco mitral, abdomen con hepatomegalia y disminución de la sensibilidad superficial y profunda. Resto de exploración por aparatos y sistemas normal. Pruebas complementarias: electrocardiograma, coagulación, radiografía de tórax y ecografía abdominal sin alteraciones patológicas. Hemograma: hemoglobina 6,3 g/dl, Hematocrito 19%, VCM 115 fl, HCM 38 pg, plaquetas 100.000, leucocitos 5300 con fórmula normal. Bioquímica: bilirrubina total 2,66 mg/dl, directa 1,4 mg/dl, vitamina B12: 69 pg/ml, LDH: 2.500, ácido fólico normal. Gastroscopia compatible con gastritis crónica.

Enfoque familiar

Jubilado, vive con su mujer y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Trabajó en la construcción y regentó un bar. Ex-fumador hace 40 años. Enolismo previo (mientras regentaba el bar), actualmente sin consumo desde hace años. No antecedentes familiares de cáncer de colon.

Desarrollo

Se trata de un caso de anemia megaloblástica por carencia de cobalamina. Se planteó el diagnóstico diferencial entre otros con neoplasia gástrica o intestinal, síndrome de malabsorción y enfermedad celiaca.

Tratamiento

Se administró 1 mg de cianocobalamina, vía intramuscular diariamente durante la primer semana, luego una vez por semana durante un mes y después una vez por mes.

Evolución

Actualmente el paciente se encuentra asintomático.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de realizar una historia clínica exhaustiva, resaltando los antecedentes personales y los síntomas (la sintomatología neurológica del caso, las parestesias, es un síntoma específico en las anemias megaloblásticas del déficit de cobalamina).

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