Comunicaciones: Casos clínicos

No todo son pruebas complementarias. La importancia de una buena historia clínica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Poliartralgias atraumáticas refractarias a analgésicos

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: No AMC, no hábitos tóxicos, DM tipo I. Trastorno adaptativo en la infancia. Ingreso en Psiquiatría por ideación autolítica. Padre fallecido recientemente por Cáncer Pulmonar.

Anamnesis: varón de 28 años que consulta en múltiples ocasiones en su Médico de Familia y en Urgencias por artromialgias generalizadas de predominio en ambos miembros inferiores de varios meses de evolución, con mal control analgésico y que precisa escalonamiento con parches de fentanilo.

Acude con su hermana y durante la entrevista clínica se muestra ausente. Se indaga en aspectos biopsicosociales del paciente. La hermana comenta que “está llevando mal el fallecimiento reciente del padre y que nunca ha aceptado bien su diabetes”. 

Exploración física: molestias difusas a la palpación en región lumbar y en muslos. Reflejos osteotendinosos conservados, balance articular libre, molesto en últimos rangos, vasculonervioso conservado. Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias: Analítica normal, incluidos marcadores inflamatorios, factor reumatoide y perfil iónico. Radiografía de columna y caderas normales. RMN columna lumbar sin hallazgos relevantes.

Enfoque familiar

Paciente joven, con mala aceptación de su diabetes. Fallecimiento reciente de su padre. Trastorno adaptativo en la infancia y rasgos anómalos de la personalidad.

Desarrollo

Se deriva a Reumatología y a Unidad de Salud Mental descartándose patología reumática y diagnosticándose al paciente de Trastorno adaptativo con somatizaciones,

Diagnóstico diferencial: polineuropatía diabética, hernia discal, trastorno adaptativo con somatizaciones

Identificación de problemas: a veces no se le da importancia a la esfera psicológica del paciente, centrándonos solo en aspectos físicos y en pruebas complementarias.

Tratamiento

Ajuste de medicación antidepresiva y mejoría progresiva del dolor, hasta suspender medicación analgésica. Seguimiento por Salud Mental, apoyo emocional a paciente y familia. 

Evolución

Presenta una mejoría objetiva y subjetiva de la sintomatología, sin precisar medicación analgésica actualmente.

CONCLUSIONES

A diferencia de otras especialidades, la Medicina de Familia se caracteriza por tener una visión integral del paciente, sus antecedentes personales, familiares, ocupación y sus relaciones interpersonales, tenemos como herramienta fundamental la realización de una correcta anamnesis completa pudiendo realizar el genograma familiar. Así como la posibilidad de seguimiento estrecho tras la instauración de tratamiento. Porque el médico de familia es el médico de las personas.

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