Servicio de urgencias.

Caso multidisciplinar.

Enfoque individual

Antecedentes: Varón de 78 años, con diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia en tratamiento con metformina y simvastatina.

Anamnesis: consulta por disartria de 48 horas de evolución, sin otra clínica neurológica ni cuadro infeccioso asociado. No traumatismo previo.

Exploración: Constantes dentro de la normalidad. Consciente y orientado, con moderada disartria sin otra focalidad neurológica. Resto de exploración física normal.

Pruebas complementarias:

• ECG, bioquímica, hemograma, coagulación y orina normales.
• TAC craneal sin contraste: lesión focal intraaxial frontal izquierda de aprox. 2.6x2.9 cm, hipodensa, con edema vasogénico asociado que condiciona efecto masa con mínima compresión del ventrículo ipsilateral y borramiento de surcos adyacentes.

Enfoque familiar y comunitario

Jubilado, que se encuentra en ese momento de vacaciones en otra ciudad con su mujer e hijos, con los que está muy unido.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: lesión cerebral a estudio.
 
Diagnóstico diferencial: En este caso dadas las características radiológicas de la lesión habría que realizar un diagnóstico diferencial principalmente entre metástasis única vs glioblastoma multiforme. Otras opciones menos probables son toxoplasmosis (el paciente no es inmunodeprimido), linfoma cerebral primario (no cumple criterios radiológicos) o absceso cerebral (no presenta clínica infecciosa).
 
Identificación de problemas:

• Estudio de lesión cerebral
• Cómo comunicar un pronóstico desfavorable a priori a un paciente con estas características

Tratamientos y planes de actuación

Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias debemos informar al paciente y para ello es muy importante:

• Crear un ambiente tranquilo para hablar
• Preguntar hasta qué punto desea el paciente conocer su situación clínica
• Usar vocabulario adecuado sin tecnicismos

Evolución

Se decide ingreso hospitalario para filiación en su hospital de referencia para mayor comodidad del paciente y de la familia.

• Importancia de un buen diagnóstico diferencial de masas cerebrales en función de la clínica y resultado de pruebas complementarias.

• Papel clave de la comunicación de malas noticias en el ámbito profesional: potenciar los factores positivos de la relación médico-paciente (confianza, confidencialidad, privacidad y respeto).