Atención Primaria/Urgencias

Caso multidisciplinar

Vértigo

Enfoque individual

Mujer,60 años. Hipertensa,diabética tipo 2,dislipémica y obesa.

Consulta de urgencias por sensación de giro de objetos, nauseas y vómitos.Tras exploración neurológica sin hallazgos se prescriben sedantes vestibulares y se recomienda observación en domicilio. Al día siguiente la paciente vuelva a acudir con idéntica sintomatología,añadiendo cefalea cervico-occipital y deterioro del nivel de conciencia.

Glasgow 12/15.Mirada tendente a la infraversión con pupilas reactivas. Localiza el dolor en los cuatro miembros.

Analítica  sin hallazgos.

Angio-TAC cerebral:hemorragia intraventricular que condiciona dilatación triventricular.Dudosa imagen de aneurisma ACM izquierda que parece no ser el origen del sangrado.

Neurocirugía plantea derivación ventricular externa urgente,se revalúa a la paciente y ésta ha mejorado clínicamente(Glasgow 15).Se explica que ante deterioro neurológico se procedería a drenaje.

Enfoque familiar y comunitario

Procedente de Colombia. Cuidadora de anciana. Vive sola y no tiene familia en España.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

HSA espontánea HH2, WFNS 1, Fisher IV por rotura de aneurisma en ACM izquierda(bifurcación silviana).Resangrado intraventricular secundario a aneurisma disecante de PICA izquierda.

Diagnóstico diferencial con cuadros espontáneos de deterioro del nivel conciencia(tóxicos,metabólicos,accidente vascular cerebral isquémico,hemorragia intraparenquimatosa).

Tratamiento y planes de actuación

Persiste cefalea,por lo que se pauta analgesia.

Bajo anestesia general se procede a arteriografía de carótidas comunes y arteria vertebral izquierda. Se visualiza aneurisma de bifurcación silviana izquierda pero no es posible conseguir posición de trabajo para tratamiento endovascular Se realiza craneotomía y clipaje quirúrgico urgente. Nimodipino  1mg/h IV.

Evolución

Tras paso a planta de hospitalización presenta episodio de disminución brusca del nivel de conciencia (GSC 8/15), observándose en TAC nueva HSA e intraventricular,posiblemente secundaria a aneurisma de PICA izquierda,que se trata endovascularmente mediante oclusión con espiral de platino.

Rehabilitación y seguimiento en Neurocirugía.

Como médicos de familia observamos síntomas en ocasiones no muy abigarrados pero que deben hacernos pensar en la posibilidad de patologías potencialmente graves.La demora del juicio clínico puede suponer una merma en la supervivencia.Siendo expertos en lo frecuente debemos saber cuándo sospechar lo infrecuente.