Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH).

Enfoque individual

Antecedentes personales: ITU de repetición en seguimiento por Urología. Resto sin interés.

Anamnesis: Mujer, 66 años, acude al SUH por clínica miccional, sin otros síntomas asociados. Refiere ITU en los últimos meses, sin mejoría pese a tratamiento dirigido. Además, refiere erupción cutánea en tronco y extremidades desde ayer, que relaciona con la toma de Fosfomicina, por lo que la suspende. La semana anterior le cambiaron a Fosfomicina por urticaria con Ciprofloxacino.

En el último mes ha realizado tratamiento con: Norfloxacino, Amoxicilina/clavulánico, Ampicilina, Ciprofloxacino y Fosfomicina; presentando efectos secundarios a algunos de ellos, sin mejoría clínica.

Exploración: Constantes normales. A la exploración destaca: exantema eritematoso, urticariforme, que desaparece a la vitropresión. Abdomen: anodino.

Pruebas complementarias: Analítica: normal. Sedimento urinario: leucocitos positivos. Urocultivo: pendiente. Urocultivo previo (realizado 8 días antes): > 100.000 UFC/mL Enterobacter cloacae (sensible a: Ticarcilina, Ertapenem, Imipenem, Gentamicina, Tobramicina, Ciprofloxacino, Fosfomicina, Nitrofurantoína).

Enfoque familiar y comunitario

Divorciada. Vive sola en medio urbano. Su hijo vive fuera.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: ITU recurrente, vulvovaginitis, cistitis intersticial.
Juicio clínico: ITU recurrente.
Identificación de problemas: múltiples reacciones adversas y resistencia a antibióticos. Deseo de la paciente de ingresar en el hospital. 

Tratamiento y planes de actuación

Se le propone a la paciente alta a domicilio con tratamiento oral (Nitrofurantoína). Sin embargo, no está de acuerdo con la decisión, respondiendo: «No. Yo me voy a ingresar». Pese a que se le explican los riesgos, prefiere ingreso. Se le propone «hospitalización a domicilio» para tratamiento intravenoso sin necesidad de ingreso, pero lo rechaza dado que vive sola.

Evolución

Finalmente, se decidió ingreso en Medicina Interna.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia o para los profesionales de la salud)

Este caso supuso una negociación con el paciente, al no estar de acuerdo con nuestra decisión clínica. Por ello, es necesario indagar en las razones del paciente con una pregunta evaluativa (¿por qué no quiere irse a casa?). Para la negociación con el paciente son necesarias buenas habilidades de comunicación.

Al año, la paciente me reconoció en una cafetería y se acercó para agradecerme el buen trato que había recibido.