Debates

Objetores, desobedientes o insumisos. Ética y Ley en la atención a personas sin tarjeta

Moderadora

Soledad Holgado Catalán

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario Monterrozas. Las Rozas (Madrid). Máster en Bioética. Miembro del Comité de Ética Asistencial de la Dirección Asistencial Noroeste de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud y del Comité de Ética Asistencial del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Miembro del Grupo Lex Artis de la SoMaMFyC.

Ponentes y contenido

1. La visión ética

Ignacio Revuelta Lucas

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Rafael Alberti. Madrid. Miembro del GdT de Salud Mental de la SoMaMFyC. Miembro de la Plataforma «Yo SÍ, Sanidad Universal».

2. La visión legal

Fernando León Vázquez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Licenciado en Derecho. Máster en Derecho Sanitario. CS Universitario San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón (Madrid). Profesor Asociado a la Universidad Francisco de Vitoria. Miembro del Comité de Ética Asistencial de la Dirección Asistencial Noroeste de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. Coordinador del Grupo Lex Artis de la SoMaMFyC.

Resumen

La reciente publicación del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar el sostenimiento del Sistema Nacional de Salud nos enfrenta como médicos al dilema de acatar la norma, arriesgándonos a excluir del derecho a una asistencia sanitaria a una parte de la población; o bien oponernos activamente a ella para mantener nuestro compromiso ético y deontológico con los pacientes. Las consecuencias de la decisión que tomemos son muy relevantes, tanto de cara al individuo concreto que nos demanda la atención, como a nivel de salud pública y a la sociedad que nos encarga la tarea de velar por su salud con una cantidad limitada de recursos.

En este conflicto de fidelidades, con mis propios valores, con el paciente y con la sociedad, pretendemos enfrentar la postura ética-deontológica de atención universal, sin trabas, frente a la postura más ceñida a la letra de la Ley en vigor, que busca recovecos para evitar la exclusión sanitaria sin incurrir en ilegalidad. También plantearemos si existen las opciones de objeción de conciencia, insumisión o desobediencia civil.

1. La visión ética

La publicación del Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (en adelante RDL) supone un cambio radical en el modelo de sistema de salud del que la sociedad se había dotado¹. Con este RDL se suprime el derecho a la asistencia como un derecho de la ciudadanía, y se pasa a condicionar el acceso a la atención sanitaria en función de la condición laboral, privando del acceso a la asistencia sanitaria a importantes sectores sociales. A más de 800.000 personas se les retira la tarjeta y el derecho a la asistencia, con la excepción de los menores de 18 años, mujeres en las etapas de embarazo, parto y posparto, y atención de urgencias por accidentes o enfermedad grave.

Este RDL sitúa a los profesionales del sistema sanitario ante un auténtico conflicto de deberes: obedecer la norma que impide la atención a un importante número de ciudadanos (a la mayoría de los cuales ya venían atendiendo), o seguir prestando asistencia a cada persona que lo precise independientemente de su condición administrativa. Cabe preguntase si obedecer cualquier norma que establezca la administración exime al profesional de su responsabilidad, o si en el ejercicio de su responsabilidad y de su compromiso con la sociedad y con sus propios valores, puede el profesional negarse al cumplirla.

Desde la perspectiva de la responsabilidad y el compromiso con el paciente, el Código de Deontología Médica (CDM), en su artículo 5, recuerda que la profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad, y que el médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna (obligación también recogida en el estatuto marco). Esta obligación incluye los aspectos preventivos (art. 25), y la garantía de la continuidad asistencial (art. 4). Resulta imposible cumplir con estas obligaciones tras un RDL que restringe la atención solo a casos de urgencia a cientos de miles de ciudadanos. Tampoco parecen aplicables con esta norma principios básicos de la ética como el de beneficencia y autonomía

Respecto a la responsabilidad del profesional con la sociedad, diversas sociedades científicas se han pronunciado sobre las posibles consecuencias para la salud pública de este RDL, recordando que la exclusión sanitaria dificultará y retrasará diagnósticos de enfermedades infecciosas, incrementando la incidencia y la morbimortalidad debidas a infecciones como la del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)². Con este RDL se ignora también la dimensión comunitaria de la salud, y el hecho de que los determinantes y las desigualdades sociales condicionan la salud del individuo y de la sociedad en su conjunto³.

Incluso desde el punto de vista de la responsabilidad con el sistema, el CDM también obliga a los médicos a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes (art. 7).

En este conflicto de deberes, más de 2 200 profesionales se han registrado como objetores al RDL a través del registro puesto en marcha por la semFYC.

Se entiende por objeción de conciencia la negativa del médico a someterse por convicciones éticas, morales o religiosas, a una conducta que se le exige, ya sea jurídicamente, por mandato de la autoridad o por una resolución administrativa de tal forma que realizarla violenta seriamente su conciencia (art. 32.1 del CDM). Aunque es un derecho recogido en la Constitución (art. 16), está poco regulado. No obstante, el Tribunal Constitucional en su sentencia 53/1985, reconoce que el derecho a la objeción de conciencia existe y puede ser ejercitado con independencia de que se haya dictado o no su regulación.

El conflicto más habitual se origina cuando un paciente solicita una atención que el medio sanitario debe dispensar, pero el profesional alega objeción de conciencia y se opone a lo solicitado. En ese caso la administración es la que debe buscar la solución para garantizar la prestación solicitada. Lo paradójico del ejercicio de la objeción en situaciones generadas por el RDL es que, en este caso, el sanitario objeta a la ley justamente para garantizar la atención del paciente en contra de la norma de la administración, siendo esta la que ahora debe buscar la fórmula para garantizar el derecho a la objeción.

La desobediencia civil o insumisión consiste en una oposición activa y frontal a una ley que se considera injusta. Se diferencia de la objeción en que pretende la derogación de la ley a la que se opone, a diferencia de la objeción, que acepta la ley, pero se niega a aplicarla en una situación concreta. Algunos autores establecen la diferencia en que la objeción de conciencia se basa en presupuestos éticos o morales, mientras que la desobediencia se cimenta en argumentos políticos o ideológicos. Pero, si aplicásemos esta última premisa, cabría preguntarse a qué categoría deberíamos asignar principios como el de la justicia o la solidaridad.

Otra cuestión que se suscita es si se puede ser objetor sin ser desobediente al RDL. Imaginemos un profesional que, acogiéndose a la objeción, valora a una paciente sin tarjeta que presenta un nódulo mamario. Ante una ley que le impide el estudio de la paciente, el médico tal vez se diga: «estoy tranquilo, porque atendiendo a la paciente mis principios éticos y deontológicos han quedado a salvo». ¿O intentaría llegar a un diagnóstico, cayendo así en la desobediencia?

En su Declaración Sobre la Atención Sanitaria a Inmigrantes en Situación Irregular⁴, la OMC considera que el médico en todo momento debe atender a todos, independientemente de su situación legal, y que no es una cuestión médica cómo se regulen los trámites administrativos. Pero, ¿qué sucede cuando esos trámites administrativos impiden o disuaden de la atención? ¿No es la accesibilidad un elemento fundamental para garantizar la atención sanitaria? ¿Debería el médico implicarse en garantizar la accesibilidad? Parece imposible objetar sin considerar todas estas cuestiones que, en último caso, provocarán las consecuencias que en conciencia queremos evitar.

Bibliografía

1. Minué-Lorenzo S, García-Gutiérrez JF. ¿Ciudadanos o asegurados?: ¿es importante? AMF. 2012;8(8):422-423.

2. Pérez-Molina JA, Pulido Ortega F. Evaluación del impacto del nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes en situación irregular en España: el caso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.07.004

3. Montaner Gomis I, Foz Gil G, Pasarín Rua MI. La salud: ¿un asunto individual? AMF. 2012;8(7):374-382.

4. Declaración sobre atención sanitaria a inmigrantes en situación irregular. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/asamblea_general_extra_01_09_2012.pdf

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2. La visión legal

A lo largo de las próximas líneas intentaré poner al lector en situación de entender la evolución legal del derecho de asistencia sanitaria de las personas con residencia no regularizada en España. Son los comúnmente llamados «inmigrantes sin papeles», triste calificativo para una persona definirla con lo que le falta, en lugar de hacerlo con lo mucho que pueda tener. Este colectivo ha pasado en pocos años de ser esencial para impulsar la economía de un país en pleno auge económico, a ser un estorbo en el mismo país, sumido en una crisis provocada por causas ajenas a quienes más se han visto perjudicados. Para ello es necesario realizar un repaso del marco legal vigente, y revisar las opciones para minimizar su repercusión en la asistencia de estas personas sin salirnos del mismo.

El marco legal

El derecho a la Protección de la Salud está recogido en el artículo 43.1 de la Constitución Española, y se encuadra dentro de los «Principios Rectores de la Política Social y Económica». Esta ubicación dentro de la Carta Magna supone la obligación de que la política legislativa de las cámaras tanto estatales como autonómicas se oriente a su respeto y pleno cumplimiento, permite un control de constitucionalidad de las normas que se desarrollen en relación con la protección de la salud, y supone un criterio de interpretación de las normas por jueces y tribunales. Por contra, puesto que no se trata de un derecho incluido dentro de los «Derechos Fundamentales y Libertades Públicas» (derechos con un máximo nivel de protección constitucional), no puede ser alegado directamente ante los tribunales, sino solamente a través de las leyes que lo desarrollan, ni existe una reserva de ley orgánica para su posterior desarrollo.

Entre las leyes que desarrollan el derecho a la Protección de la Salud destacan la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, recientemente modificada por el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

Sistema Nacional de Salud y Universalidad

La primera de estas normas, Ley General de Sanidad, estableció el modelo sanitario del que hemos venido disfrutando durante los últimos 30 años, un Sistema Nacional de Salud basado en criterios de universalidad en la asistencia, como establecía en su artículo 2 «son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional». Este criterio se mantuvo en la Ley de Cohesión y Calidad, que intentó homogeneizar los 17 sistemas regionales de salud más el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) para las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Así, la Ley establecía en su artículo 2 el «aseguramiento universal y público por parte del Estado», manteniendo el criterio expreso del máximo alcance a las personas que se encontraban en territorio nacional.

Sin embargo, al amparo de la desfavorable situación económica, recientemente el Gobierno ha hecho uso de las atribuciones conferidas por el artículo 86 de la Constitución para las situaciones de «extraordinaria y urgente necesidad» y ha promulgado el Real Decreto-Ley de medidas de sostenibilidad que limita la universalidad mediante el que limita el derecho de acceso al Servicio Nacional de Salud, posteriormente ratificado en el Parlamento. En su articulado se restringe este acceso a las personas aseguradas, a sus beneficiarios y a determinado grupo de extranjeros comunitarios o con residencia legal en España. La legitimidad de esta medida ha sido cuestionada, dado que es dudoso que existiera tal «urgente y extraordinaria necesidad» que impidiera el trámite parlamentario ordinario requerido por cualquier ley.

En cualquier caso, quedan fuera de esta protección asistencial un grupo de ciudadanos extranjeros sin residencia legal en España. A ellos se les garantiza al menos una asistencia de mínimos. Dicha asistencia varía según diferentes criterios (tabla 1): la patología por la que consulten (urgente o no, con riesgo epidemiológico o no, relacionada o no con la salud mental), su edad (mayores o menores de 18 años), su estado gestacional o de lactancia, o el comienzo de su atención (antes o después de septiembre de 2012).

La situación actual es de variabilidad en los criterios de atención, así como de desconcierto en profesionales sanitarios y administrativos sobre los requisitos para la asistencia y la facturación. Esta heterogeneidad es mayor entre diferentes comunidades autónomas. La aparición de un movimiento de objeción de conciencia en respuesta a esta norma ha dificultado aún más su aplicación, dado que se han derivado a profesionales «objetores» a pacientes con pleno derecho a la asistencia conforme a las normas vigentes.

Aplicando meramente los criterios legalmente establecidos, se consigue mantener dentro del «paraguas» protector de la asistencia sanitaria pública a gran parte de nuestros usuarios. Para aquellos casos que quedan fuera, deberemos plantearnos dos opciones: el seguimiento a rajatabla de la norma que legalmente está en vigor, exigiendo el pago de la asistencia por acto; o, por el contrario, plantear un conflicto entre la legalidad vigente y las normas deontológicas de nuestra profesión, asumiendo una postura de desobediencia civil a las normas, afrontando las sanciones legales a las que este comportamiento pudiera dar lugar. No comparto la denominación de «objeción de conciencia» que se ha dado a esta negativa colectiva a cumplir con la norma por ir en contra de los principios deontológicos de nuestra profesión; puesto que se trata de un movimiento orientado a cambiar la ley, y no simplemente a eludir el cumplimiento personal de esta por motivos de conciencia.

Conocer las excepciones a la norma excluyente permitirá atender a una mayoría de usuarios sin tarjeta sanitaria, buscando otras soluciones para aquellos que queden definitivamente excluidos por su situación personal y patología.

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