Atención Primaria.

Tensión arterial elevada.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Mujer de 80 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y enfermedad ansioso-depresiva.

Anamnesis:

Acude por presentar desde esta mañana tensión arterial elevada de 180/90 asociada a mareo sin giro de objetos ni inestabilidad. No refiere palpitaciones, dolor torácico ni disnea. No refiere cefalea. Únicamente cuenta astenia y cansancio de varios días de evolución y disminución del apetito. No dolor abdominal ni cambios en hábito intestinal. No refiere otra sintomatología significativa. 

Exploración: 

Leve palidez cutánea. No signos de deshidratación. Pulso arterial normal. Tensión arterial 180/90. Saturación 98% basal. ACP: rítmica sin soplo ni extratonos. Abdomen no doloroso a la palpación. 

Enfoque familiar y comunitario

Paciente independiente para las actividades de la vida diaria. Vive con su marido. Tiene dos hijos. Buen apoyo familiar. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Como principal sospecha nos planteamos que pueda haber tenido una recaída de su enfermedad ansioso-depresiva para la cual, únicamente está en tratamiento con lormetazepam 1 comprimido por las noches. Como diagnostico secundario nos planteamos un posible cuadro de anemia.

Tratamiento y planes de actuación

Solicitamos una analítica de sangre y de orina

Pautamos captopril 25mg hasta en dos ocasiones, con buena respuesta de la tensión. Citamos a la paciente en una semana para ver los resultados de la analítica. 

Evolución

A la semana siguiente acude a por los resultados. Refiere que continua cansada y con poco apetito pero ha mantenido un buen control de la tensión arterial. No refiere insomnio ni ansiedad. 

En la analítica objetivamos una hemoglobina de 8 siendo la previa hace un par de meses de 12. La paciente niega exteriorización de sangrado. Es derivada al servicio de urgencias donde tras la realización de una colonoscopia es diagnosticada de cáncer duodenal con metástasis pulmonares. 

Con este caso clínico quiero resaltar la importancia del ojo clínico en la atención primaria. Aunque el paciente consulte por otro motivo siempre debemos realizar una valoración integral y una buena exploración. En esta paciente podríamos haber relacionado sus síntomas con su antecedente de enfermedad ansioso-depresiva, pero al explorar a la paciente y ver que presenta palidez cutánea, debemos realizar un buen diagnóstico diferencial con otras posibles casusas.