Consulta de atención primaria

Caso multidisciplinar

Paciente varón de 77 años que acude a consulta acompañado por su mujer por molestias a nivel de ojo izquierdo, con sensación de cuerpo extraño en el mismo.

Enfoque individual

Sin alergias medicamentosas conocidas. Hipertenso, diagnosticado de Policitemia Vera en seguimiento por Hematología, miocardiopatía dilatada. No fumador, bebedor social. Antecedentes quirúrgicos de hernioplastia inguinal bilateral.

En tratamiento con Hidroxiurea; AAS; Ranitidina; Paroxetina; Nitroglicerina; Carvedilol y Enalapril.

En la exploración se aprecia una lesión excrecente a nivel del limbo esclerocorneal, blanquecina y con neoangiogénesis.  Refiere que ha ido aumentando de tamaño en las últimas semanas. Sin pérdida de agudeza visual.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En consulta planteamos el diagnóstico diferencial de pteriguim versus pingueculitis versus tumoración maligna por el aspecto macroscópico de la lesión por lo que derivamos al paciente al servicio de Oftalmología vía urgencias tras explicarle la situación.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza intrahospitalariamente biopsia incisional de la lesión con estudio anatomopatológico de la misma, estableciendo el diagnóstico de carcinoma conjuntival epidermoide con displasia epitelial grave.

Evolución

El paciente recibe tratamiento con colirio interferón alfa 2B 4 veces al día para control de recidiva local y control sintomático por su MAP. En seguimiento por oftalmología.

La atención primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario para la mayoría de los usuarios. El ojo del médico de familia debe reconocer no solo las patologías típicas de varios sistemas y aparatos si no descartar aquellas más infrecuentes como en este caso.