Servicio de urgencias.

Dorsalgia.

Enfoque individual

Se presenta el caso de un hombre de 57 años, fumador de larga evolución, que acudió a Urgencias por dorsalgia a nivel escapular derecho, diarrea sin productos patológicos y náuseas de una semana de evolución. Asocia astenia y pérdida ponderal no cuantificada de larga evolución. Al examen físico presentaba únicamente contractura de la musculatura paravertebral derecha cervical. Analíticamente presentaba leve elevación de reactantes de fase aguda asociada a leucocitosis y una hiponatremia de 120 mEq/L. La radiografía de tórax fue normal. Toxina de clostridium y coprocultivos negativos.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

A la espera de los valores de osmolaridad e iones en orina, se orientó como una hiponatremia secundaria a pérdidas digestivas, reponiendose con suero salino fisiológico. Tras analitica de control se objetivo una hiponatremia de 119 mEq/L, hipoosmolar euvolémica, con osmolaridad urinaria elevada y sodio en orina elevado.   

Tratamiento y planes de actuación

Sin  respuesta a sueroterapia y ante hiponatremia severa se decide ingreso en medicina interna, ampliando función tiroidea y mineralocorticoidea que resultaron normales, con reposición mediante suero hipertónico.

Evolución

Durante el ingreso, habiendo excluido el resto de causas y con sospecha de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética se realizó TC toracoabdominopélvico en el que se visualizaron lesiones óseas líticas, metástasis hepáticas y adenopatías torácicas patológicas. Se realizó biopsia de metástasis hepáticas objetivandose un carcinoma neuroendocrino de pulmón de célula pequeña. Finalmente, el paciente fue dado de alta con una natremia de 131 mEq/L, con necesidad de tolvaptán, y seguimiento por oncología.   

La hiponatremia es la alteración hidroelectrolítica más frecuente, asociando un aumento de la morbimortalidad intra y extrahospitalaria. Se clasifica en función del tiempo de instauración, de la natremia y de la clínica. Dentro del diagnóstico diferencial debemos diferenciar alteraciones analíticas que modifiquen falsamente la natremia, de situaciones hipoosmolares que verdaderamente suponen un riesgo para el paciente. La realización de una correcta historia clínica junto con un abordaje sistemático, la determinación de la volemia, iones en orina y la osmolaridad urinaria permitirán orientar el caso desde la urgencia para ayudar con mayor precisión al tratamiento, evitando complicaciones como el empeoramiento de la hiponatremia secundaria a la administración de salino y proporcionar la mejor calidad asistencial.