Servicio de urgencias.

Mujer de 78 años que es encontrada por su familia sentada, consciente y con mareo intenso por lo que avisan a los servicios médicos. Al llegar al servicio de urgencias la paciente está bradicárdica (26 latidos por minuto) y en la monitorización aparece un bloqueo de tercer grado por lo que se avisa a UCI para la colocación de marcapasos transitorio. Tras esto y la administración de isoprotenerol la paciente recupera el ritmo sinusal.

Enfoque individual

Se trata de una paciente sin antecedentes cardiológicos, en tratamiento antihipertensivo con enalapril/hidroclorotiazida desde hace 10 años y con diagnóstico de glaucoma hace 14 años en tratamiento con Timolol oftálmico desde hace 3 meses.

Analítica de sangre: Hemograma: leucocitos 11,7 x 10⁹/L; hemoglobina 12,9 g/dL; Hto 43,1%; plaquetas 285.000 x 10⁹/L. Bioquímica: Glucosa 300 mg/dL; urea  101 mg/dL; creatinina 2,04 mg/dL; sodio 134 mEq/L; potasio 6,7 mEq/L. Marcadores cardiacos: troponina I <0,01 ng/mL; mioglobina 92,8 ng/mL.

La paciente ingresa en cardiología, con una rápida normalización de la función renal tras la recuperación del ritmo sinusal. Se realiza eco de abdomen y ecocardiograma sin hallazgos significativos. Es valorada por oftalmología sustituyendo el timolol oftálmico por brinzolamida/brimonidina. Posteriormente se retira el marcapasos transitorio permaneciendo en ritmo sinusal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Al tratarse de una paciente sin cardiopatía estructural,  con aparición de síntomas tras un cambio reciente en el tratamiento para el glaucoma, la principal sospecha diagnóstica fue una reacción adversa al timolol oftálmico. Se planteó el diagnóstico diferencial con la hiperpotasemia pero la normalización de la función renal tras la recuperación del ritmo sinusal y la permanencia en dicho ritmo tras la retirada del betabloqueante oftálmico apoyaban el diagnóstico inicial.

El glaucoma es una enfermedad frecuente en la población de edad avanzada. Ante el hallazgo en un electrocardiograma de un bloqueo cardiaco es importante preguntar por el uso de colirios oftálmicos ya que los pacientes suelen referir solamente los fármacos por vía oral. Esto lleva a que sean dados de alta con marcapasos definitivo cuando el cuadro es potencialmente reversible.