Atención Primaria.

Caída accidental con dolor en tobillo derecho y muñeca izquierda.

Enfoque individual

Varón de 70 años con antecedentes de miocardiopatía dilatada con disfunción de ventrículo izquierdo moderada y enfermedad renal crónica (ERC) grado 3a, acude acompañado a Urgencias por presentar caída hace 3 días desde su cama, con dolor y rubor en tobillo derecho y muñeca izqueirda. Asocia además fiebre de hasta 38,4ºC, desorientación y bradipsiquia según su familiar. Niega otra sintomatología.
A la exploración (EF) destaca tumefacción a nivel de tobilloy primera articulación metatarsofalángica (MTF) derechos y de muñeca izquierda, con aumento de temperatura local y eritema, además de dolor al simple roce de las mismas e impotencia funcional marcada. Dada a la anamnesis y exploración, se decide derivación a Urgencias para descartar artritis infecciosa, con realización de:
- Analítica: Hiponatremia leve, hipopotasemia moderada, ERC, leucocitosis con neutrofilia y PCR > 25mg/dL. HbA1c 6.0%.
-Elemental y sedimento: Glucosuria (+++).
- Punción articular ecoguiada: Artritis de carpo izquierdo, tibioperoneoastragalina derecha y astragaloescafoidea derecha. En líquido articular, múltiples polimorfonucleares sin aislarse en cultivos posteriores microorganismos.
- Punción 1er MTF: extracción de 2cc material de aspecto tofáceo. En microscopio: cristales de urato monosódico.
- Hemocultivos negativos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Oligoartritis aguda de origen microcristalino (gotosa).
Infección intercurrente de origen desconocido.
Diabetes Mellitus tipo II.
Hipopotasemia probablemente secundaria a tratamiento diurético.

Diagnóstico diferencial: Artritis infecciosa, artritis gotosa, artritis por pirofosfato cálcico o seudogota.

Tratamiento y planes de actuación

Descartado causa infecciosa subyacente, se inicia tratamiento con prednisona y colchicina.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente, siendo dado de alta a domicilio con pauta descendente de corticoides y manteniendo colchicina hasta nueva valoración. Se inicia tratamiento antidiabético.

A pesar de que la artrocentesis es diagnóstica de artritis gotosa, desde AP se puede realizar un diagnóstico de presunción basándonos en la historia clínica, EF (monoartritis aguda con dolor intenso y enrojecimiento, preferentemente en extremidades inferiores, ...), antecedentes (asociado frecuentemente a obesidad, hipertensión, diabetes...), determinaciones analíticas previas (sobre todo de ácido úrico) y pruebas de imagen. Además, determinadas escalas de predicción clínica ayudan al diagnóstico de Artritis Gotosa en AP. En este caso, la duda razonable de que el paciente presentase artritis infecciosa fue el motivo de derivación para completar el estudio.