Atención Primaria.

Hombre de 49 años que acude a consulta para control de tensión arterial tras introducción de enalapril hace 10 días. Durante la entrevista, se observa tinte ictérico del paciente. Preguntando, refiere astenia, coluria y acolia de una semana de evolución.  

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial de reciente diagnóstico, bebedor de un litro de cerveza al día.

Hallazgos ecográficos

Exploración física: ictericia marcada de piel y mucosas,  hepatomegalia marcada, sin otros hallazgos. Ecografía abdominal en consulta: hígado aumentado de tamaño, con aumento difuso de la ecogenicidad parenquimatosa, en relación con esteatosis/hepatopatía difusa, sin lesiones focales. Vesícula biliar contraída, con edema difuso de la pared, sin cálculos en su interior, pared de espesor normal. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas. Páncreas sin alteraciones. No otros hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias

- Análisis: GOT 121 UI/L, GPT 71 UI/L, bilirrubina total 19,9 mg/dL, bilirrubina directa 16,1 mg/dL, GGT 880 UI/L, Fosfatasa alcalina 251 UI/L, amilasa 54 UI/L, lipasa 57,9 UI/L, LDH 249 UI/L, hierro 111 μg/dL, ferritina 2854 ng/mL, serología y estudio de autoinmunidad negativo-Biopsia hepática: parénquima con esteatosis moderado, con signos de colestasis intrahepatocitaria y canalicular y escasos focos inflamatorios linfocitario, sin signos de necrosis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Hepatitis aguda colestásica tóxica por consumo de enalapril.

- Diagnóstico diferencial: hepatitis aguda alcohólica, colecistitis aguda. 

Tratamiento y planes de actuación

Ante hallazgos ecográficos y clínicos, se deriva a Urgencias, cursando ingreso hospitalario. Se amplía estudio con TC toracoabdominopélvico, descartándose obstrucción biliar, y estudios de laboratorio, etiología vírica, autoinmune y enfermedad de Wilson. Se completa estudio con biopsia hepática.

Evolución

Sin encontrar otras etiologías, y relacionando el inicio de toma de enalapril y aparición de la clínica, se establece el diagnóstico de hepatitis aguda colestásica tóxica en contexto de toma de enalapril. Tras suspensión de tratamiento, el paciente presentó mejoría de valores analíticos, cursando alta.  

Los fármacos de uso habitual en consultas de Atención Primaria no están exentos de efectos adversos. La relación temporal entre inicio o ajuste de tratamiento y la aparición de clínica debe estar presente en el diagnóstico diferencial de posibles etiologías que justifiquen la misma. La ecografía en la consulta de Atención Primaria nos ayuda a descartar o confirmar posibles etiologías que justifiquen la clínica del paciente, permitiendo dirigir el diagnóstico de manera más precisa.