Enfoque individual

Varón de 20 años, sin antecedentes personales de interés. Natural de Marruecos, un mes en España. Acude a consulta por dolor intenso en zona pretibial de miembro inferior derecho, de dos semanas de evolución. Refiere que el dolor comenzó tras realizarse una herida jugando un partido de fútbol.

Tensión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardíaca:100 lpm. Saturación de Oxígeno 99%. Tª 38,5ºC. Buen estado general, consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido. Eupneico en reposo y al habla. ACR: tonos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen anodino. No adenopatías. En el miembro inferior derecho, se aprecia edematización de zona pretibial acompañado de aumento de la temperatura, sin eritema ni deformidad. Dolor intenso a la palpación en zona pretibial y a la flexo-extensión del pie e impotencia funcional. Neurovascular distal conservado.

Se solicita analítica con (hemograma, bioquímica y coagulación), destacando leucocitosis con neutrofilia, PCR:20 mg/dl, VSG elevada, radiografía de miembro inferior derecho, apreciando imagen osteolítica en diáfisis tibial y hemocultivos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-Juicio clínico: osteomielitis postraumática.

-Diagnóstico diferencial: traumatismo, patología tumoral, artritis reumatoide.

Tratamiento y planes de actuación

Tras la sospecha de osteomielitis, se decide la derivación hospitalaria del paciente, con posterior ingreso y comienzo de tratamiento antibiótico empírico intravenoso, a la espera del resultado de los hemocultivos junto con tratamiento analgésico y antipirético para control de síntomas.

Evolución

El paciente presenta mejoría clínica, pero a los tres días vuelve a empeorar, empezando de nuevo con picos febriles y persistencia de la elevación de la PCR y VSG elevada. Los hemocultivos fueron positivos para Pseudomonas. Debido a este empeoramiento se decide realizar una Resonancia Magnética, visualizándose un absceso. Tuvo que ser intervenido quirúrgicamente y continuar con el mismo tratamiento antibiótico intravenoso druante dos semanas, pasando a vía oral posteriormente cuatro semanas más. Actualmente el paciente, se encuentra realizando su vida con total normalidad.