Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Dolor y supuración primer dedo pie derecho.

Historia clínica

Enfoque individual

Varón de 59 años que acude a consulta por dolor y supuración en primer dedo de pie derecho de 3 días de evolución junto a dificultad para caminar. Presenta ulceración en dicha zona dolorosa de 4 meses de evolución que no mejora con curas por parte de enfermería. Niega fiebre u otros síntomas de interés. En la exploración física ulceración, supuración purulenta, eritema, edema e impotencia funcional de primer dedo pie derecho.

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II, retinopatía y nefropatía diabética, Hipertensión arterial, dislipemia, ictus hemorrágico hemisférico izquierdo, hiperuricemia, trasplante renal (monorreno).

Tratamiento habitual: advagraf, atorvastatina/ ezetimibe, citalopram, prednisona, alopurinol, amlodipino, cellcept, omeprazol y sintrom.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente tiene apoyo por parte de su mujer y sus hijos que lo acompañan a consulta y están pendientes de su tratamiento y su evolución.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Osteomielitis en paciente inmunodeprimido.

Diagnóstico diferencial: Celulitis, úlcera sobreinfectada, artritis.

Tratamiento y planes de actuación

El cuadro clínico del paciente junto a la exploración física hizo que pautáramos antibioterapia oral y realizáramos radiografía urgente para descartar osteomielitis. Una vez realizada la radiografía en la que confirmábamos nuestra sospecha, nos pusimos en contacto con radiología que nos informó que había pérdida de continuidad de línea cortical del borde medial óseo del primer metatarsiano compatible con osteomielitis. Tras el diagnóstico, contactamos con el servicio de cirugía que ingresó al paciente para tratamiento antibiótico intravenoso y toma de cultivos. 

El tratamiento pautado fue piperacilina/tazobactam 4 g/0,5g vía intravenosa durante 2 días (posterior a la toma de cultivos) y amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas vía oral durante 7 días una vez dado de alta hospitalaria.

Evolución

El paciente ha evolucionado favorablemente tras el tratamiento antibiótico. Gracias a la gran colaboración familiar, el negocio familiar está siendo administrado por sus hijos y su mujer para que el paciente guarde reposo.

Nuestra labor como médicos de familia fue esencial porque el diagnóstico se hizo en la propia consulta de atención primaria. Tras una buena anamnesis, exploración física rigurosa y realización de pruebas complementarias pudimos obtener el diagnóstico e ingresar al paciente con la colaboración de los servicios de radiología y cirugía.