Hombre de 40 años que presenta cojera izquierda. Estudiado en el ámbito privado aporta pruebas y tratamiento recomendado.

Enfoque individual

Paciente laboralmente activo con antecedentes de obesidad grado 1, distrofia simpático-refleja pie izquierdo (2019) y fascitis plantar izquierda.

Cuadro clínico de 3 meses de evolución posterior al inicio de uso de plantillas de dolor lumbar tipo mecánico con irradiación a glúteo izquierdo y cara lateral de rodilla. 

Exploración física: Lasegue negativo, Bragard negativo, Fabere positivo en zona piramidal/glúteo, limitación rotación externa y abducción cadera. Limitación flexión dorsal tobillo izquierdo.

Resonancia magnética cadera (RM): osteoporosis transitoria de porción proximal del fémur izquierdo. Se recomienda un nuevo control en 3 meses.

Electromiograma extremidades inferiores: radiculopatía L4-L5 izquierda.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Osteoporosis transitoria fémur izquierdo.

El traumatólogo privado propone tratamiento con bifosfonatos, y ante la duda del tratamiento indicado, se pospone la toma de decisión terapéutica mientras se realiza búsqueda en base de datos de referencia e interconsulta con el Servicio de Reumatología. 

Tratamiento y planes de actuación

Posterior a la revisión bibliográfica y valoración mediante interconsulta sin paciente por Reumatología, explicamos al paciente la no indicación de bifosfonatos, la importancia de bajar peso, evitar carga en pierna, ajustamos analgesia (paracetamol/tramadol) y rehabilitación de raquis y cadera.

Evolución

Progresivamente a los 3-4 meses el paciente presenta mejoría clínica y radiológica, con deambulación normal y control de dolor. Se incorpora al ámbito laboral.

La demanda de prescripción inducida, en este caso por la privada, es una consulta habitual del médico de familia. A menudo, existen conflictos y divergencias con los que debemos lidiar, no podemos olvidar que, si asumimos la prescripción somos los últimos responsables. En las consultas de Atención Primaria se debe realizar una prescripción responsable, segura y bajo criterios de medicina basada en la evidencia.

Actualmente, disponemos de canales de comunicación con la atención especializada hospitalaria que nos facilitan la toma de decisiones de manera compartida.