Atención Primaria.

Seguimiento de diabetes mellitus tipo 2.

Enfoque individual

Hombre de 80 años, con antecedentes de hipertensión arterial no controlada, diabetes mellitus tipo 2 con lesiones de órgano diana (retinopatía diabética y microalbuminuria) y cáncer de laringe, tratado con cirugía en 1995. Es exfumador (IPA 52,5) y presentó un consumo perjudicial de alcohol en el pasado (> 50 gramos diarios), que actualmente ha reducido a toma ocasional de alcohol. Acude a consulta tras realización de analítica de sangre como control del paciente crónico pluripatológico, donde destaca hipertransaminasemia (GPT 212, GOT 165, GGT 2248, FA 623). El paciente refiere encontrarse asintomático. Se realiza ecografía abdominal en nuestro centro de salud.

Hallazgos ecográficos

Se realiza estudio ecográfico con sonda cónvex de región abdominal. Hígado de bordes lisos y ecogenicidad homogénea visualizado por vía intercostal objetivandose una imagen de 5 x 6 cm de bordes mal definidos, adyacente a vesícula, y de ecoestructura heterogénea a descartar lesión ocupante de espacio (LOE) hepática. Vesícula biliar distendida sin contenido. Porta permeable. Diámetro aorta normal. Retroperitoneo no visible por interposición de gas. Bazo de tamaño, localización y ecoestrucutra normal. Ambos riñones de tamaño y localización normal, con buena diferenciación corticosinusal y sin dilación del sistema excretor. No líquido libre.

Pruebas complementarias

Se amplia estudio con serología de virus hepatotropos (AgHBs negativo, AcHBc positivo y AcHBs positivo > 1000) y marcadores tumorales (alfaFP 3,67, CEA 7,61).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: LOE hipoecogénica irregular de 5 x 5 cm en lóbulo hepático derecho (LHD) en paciente con serología positiva para virus de hepatitis B pasada y antecedente de consumo perjudicial de alcohol.

Tratamiento y planes de actuación

Paciente pendiente de ampliación de estudio (TAC toracoabdominal y radiografía de tórax).

Evolución

Se realiza derivación con valoración previa de especialista a Digestivo.

La utilización de la ecografía abdominal puede reducir rápidamente el diagnóstico diferencial basándose en la anamnesis clínica, exploración física y refinando la toma de decisiones clínicas para su posterior manejo. La ecografía permite un modelo de cribado en nuestra práctica clínica habitual que puede permitir disminuir la incertidumbre diagnóstica.