Comunicaciones: Casos clínicos

¿Otra tendinitis? (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y servicios de Urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA

Omalgia derecha con incapacidad para la movilidad del hombro desde esta mañana al despertarse.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

El paciente no refiere traumatismo ni sobresfuerzo previo. Afebril. Antes de acostarse se encontraba asintomático. No refiere crisis epiléptica presenciada, pero su mujer menciona que lo encuentra somnoliento. Mala adherencia al tratamiento antiepiléptico.

Antecedentes personales: NAMC. Fumador. Exconsumidor de cannabis. No bebedor. No FRCV. Trastorno de ansiedad generalizado. Epilepsia de origen no filiado a seguimiento por Neurología. Intervenido de hernia de hiato. En tratamiento con levetiracetam 500 mg 1 comp/12 h, ranitidina 150 mg 1 comp/12 h.

Exploración física: COC. Bradipsiquia. ACP: normal. Extremidad superior derecha: presenta deformidad en hombro y aumento del diámetro antero-posterior del mismo. Se encuentra en rotación interna, con limitación funcional para movimientos activos y movilidad pasiva reducida y muy dolorosa. No se aprecian hematomas, ni signos flogóticos. Neurovascular distal conservado. Extremidad superior izquierda sin hallazgos.

Pruebas complementarias: radiografía de hombro y transtorácica de escápula: luxación posterior hombro.

Enfoque familiar

Vive con su mujer e hijo. Mantiene una relación distante con su mujer, no duermen en la misma habitación. Independiente para las actividades vásicas de la vida diaria.

Diagnóstico diferencial

Fractura humeral, tendinitis del manguito de los rotadores, luxación del hombro.

Ante el antecedente de epilepsia con mala adherencia al tratamiento, sospechamos una crisis convulsiva nocturna no presenciada, con una luxación posterior de hombro. Se trata de una lesión infrecuente (representa un 5% de las luxaciones de hombro), en ocasiones bilateral, pero que se debe tener presente en el diagnóstico diferencial ante este tipo de clínica en un paciente con base epiléptica.

Tratamiento

Se decide derivar al paciente al servicio de Urgencias hospitalarias para la realización de una radiografía que descarte fractura y posterior reducción bajo sedoanalgesia. Se le da cita posteriormente en la consulta para efectuar revisión y abordaje biopsicopsocial de su caso, intentando reforzar la adherencia al tratamiento antiepiléptico.

Evolución

Actualmente se encuentra recuperado de la lesión y realizando seguimiento multidisciplinar por Atención Primaria, Neurología y Traumatología.

CONCLUSIONES

Con este caso vemos la importancia de una correcta anamnesis y una detallada exploración para la orientación de la patología aguda en Atención Primaria. En este caso los antecedentes y las preguntas clínicas nos orientaron desde un síntoma común traumatológico hacia una posible crisis epiléptica no presenciada, realizando un abordaje multidisciplinar tanto del problema como de sus causas.

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