Atención primaria

Enfoque individual

Paciente de 93 años, exfumador con antecedentes de hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular con bloqueo de rama derecha, hiperplasia benigna de próstata, artrosis, glaucoma e hipoacusia.
En tratamiento diario con Boi-K, Apixaban 5mg, Higrotona 50mg, Jardiance 10mg, Furosemida 40mg, Omeprazol 20mg, Duodart 0,5/0,4mg y ganfort 0,3/5mg/ml.

Llamo a paciente para valoración. Refiere disnea desde hace un mes, con empeoramiento última semana hasta presentar imposibilidad para deambulación.
Niega clínica infecciosa, dolor torácico ni vegetatismo, síncope o mareo, ni aumento de edemas.

Reviso historial, hasta el momento insuficiencia cardíaca controlada con FEVI preservada en ecocardiograma de este año. ECG de febrero muestra FA bloqueada con frecuencias de 50lpm, por lo que su médico realiza una interconsulta a Cardiología, quienes ante estabilidad clínica se mantienen expectantes recomendando derivación si empeoramiento de disnea.

Una vez en domicilio, el paciente presenta Glasgow 15, normohidratación y normocoloración, normotenso, saturación de oxígeno 98% aire ambiente, sin taquipnea y frecuencia cardíaca de 40lpm.
A la auscultación cardíaca presenta bradicardia sin soplos ni arritmias, mientras que en la respiratoria presenta leve hipofonesis generalizada sin ruidos sobreañadidos.
En extremidades inferiores destaca edema bilateral con fóvea I-II hasta tercio medio, compatible con estado basal.

Ante empeoramiento clínico de disnea junto con bradicardia a 40lpm, decido derivación a urgencias hospitalarias para tratamiento y valoración por cardiología.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Finalmente se decide ingreso en planta de cardiología con implantación de marcapasos antes de las 48h.

Evolución

Tras alta hospitalaria, cardiología realiza seguimiento en consultas externas y paciente presenta buena evolución con resolución de la disnea y frecuencias cardíacas entorno a 70lpm.

La importancia del contexto clínico y el amplio diagnóstico diferencial de las patologías más prevalentes que nos encontramos en Atención Primaria. En este caso el diagnóstico diferencial de la disnea en un paciente de que a pesar de padecer una insuficiencia cardíaca congestiva, muestra otros signos y síntomas que tienen que hacernos buscar otras posibles causas.