Atención Primaria.

Síndrome tóxico y trastorno del ánimo de cinco meses de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 70 años sin antecedentes de interés, consulta por trastorno del ánimo acompañado de astenia, anorexia y pérdida de peso de hace cinco meses, en contexto de ingreso por lumbalgia que le hizo recordar vivencias estresantes. La familia refiere ánimo depresivo. Iniciamos tratamiento antidepresivo y estudio con analítica, sangre oculta en heces y marcadores tumorales. Destaca anemia ferropénica, leucocitosis y trombocitosis. Solicitamos TAC tóraco-abdominal objetivando gran cardiomegalia y procesos isquémicos a nivel esplénico y renal izquierdo. Se cita para resultados pero no acude dado que el mismo día sufre un síncope que condiciona accidente de tráfico y se traslada al hospital.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Isquemia esplénica Isquemia renal Se realiza diagnóstico diferencial con las diferentes causas de enfermedad tromboembólica.

Tratamiento y planes de actuación

En urgencias se activa código politrauma. Body TAC: muestra múltiples áreas de isquemia a nivel cerebral, renal y esplénico. Ingresa en Medicina Interna para estudio. Destaca febrícula, caquexia, soplo sistólico e ingurgitación yugular. La ecocardiografia objetiva: dilatación aurícula izquierda, aurícula y ventrículo derechos, masa en válvula mitral de 2.2*2.2 cm no vascularizada condicionando insuficiencia severa funcional, insuficiencia tricuspídea moderada grado III/IV funcional, PAP 71 mmHg. Se cursan hemocultivos. Se orienta como bacteriemia y endocarditis subaguda con varios focos de embolización (cerebral, renal y esplénica) por estreptoco parasanguinis. Se inicia tratamiento con Ceftriaxona y Gentamicina.

Evolución

Evolución tórpida, presentando empeoramiento neurológico y resultando exitus el séptimo día de ingreso.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad que afecta entre 1,4 y 11 personas/100.000 habitantes/año. Causada frecuentemente por el Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus spp., Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus y, por último, etiología desconocida. La clínica suele ser de carácter subagudo con manifestaciones generales y clínica de insuficiencia cardíaca con soplo, condicionando un diagnóstico difícil. Por eso, se usan diferentes criterios diagnósticos. En nuestro caso, no presentó síntomas de insuficiencia cardíaca y debutó como un síndrome tóxico enmascarado por un síndrome depresivo reactivo. El marcador de la enfermedad es la bacteriemia persistente, siendo necesarios hemocultivos positivos para el diagnóstico. El tratamiento se basa en antibióticos a dosis altas y prolongado. En algunos casos es necesario tratamiento quirúrgico.