Urgencias.

Malestar general, inquietud, fluctuación del nivel de consciencia.

Enfoque individual

Mujer de 76 años sin antecedentes de interés. Hacemos anamnesis con su hijo dado que la paciente presenta intenso malestar. Refiere inicio de malestar general, inquietud y fluctuación del nivel de conciencia de forma brusca desde hace 8 horas tras haber presentado hace 24 horas caída no presenciada desde 1 metro de altura con traumatismo craneoencefálico, traumatismo abdominal (cayó sobre una caja de herramientas) y a nivel de costado derecho. Tras ello refería leve dolor abdominal y costal y cefalea moderada, sin otros síntomas.
- Exploración física: TA 74/40 FC 110 Sat 95% Tª 35.5 ºC. Muy mal estado general. Consciente y orientada. Palidez mucocutánea. Livideces en tórax anterior y espalda. Pulsos carotídeos asimétricos. Auscultación cardiopulmonar: ruidos cardiacos poco audibles. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: sin alteraciones. Extremidades: no signos externos. Moviliza las cuatro extremidades sin dificultad. Sin edemas. Frialdad distal.
- Pruebas complementarias: ECG: bajos voltajes. Ritmo sinusal a 105 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho. Sin alteraciones agudas en la repolarización. Gasometría venosa: pH 7,16 EB -14 Lactato 9 Hb 12. Ecografía protocolo EFAST dado antecedente de traumatismo de medio-alto impacto: derrame pericárdico grave, resto sin alteraciones. TAC body ante sospecha de síndrome aórtico agudo: disección aórtica tipo A con disección carotídea derecha.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente es independiente para todas las actividades de la vida diaria, sin deterioro cognitivo, convive con su hijo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Disección aórtica tipo A.
Diagnóstico diferencial: inicialmente, dado el antecedente de caída con traumatismo craneoencefálico y abdominal asociados, se sospechó hemorragia intracraneal, hematoma intraabdominal o fractura ósea con sangrado activo.

Tratamiento y planes de actuación

Actitud inicial: canalización de dos vías venosas periféricas con sueroterapia intensiva.
Plan: una vez llegamos al diagnóstico se traslada a la paciente desde el TAC a la sala de emergencias, se avisa a UVI médica y cirugía vascular y la paciente entra en quirófano de forma emergente.

Evolución

La paciente superó la cirugía y se encuentra recuperándose en la UVI.

- La anamnesis es una parte fundamental para el diagnóstico de nuestros pacientes, pero siempre debemos tener en cuenta todo el diagnóstico diferencial.
- La ecografía POCUS es una herramienta muy útil a la hora de orientarnos antes casos clínicos que requieren una actuación emergente.