Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente con edema en extremidad superior izquierda (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención primaria (visitas domiciliarias) y Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Edema en extremidad superior izquierda.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Paciente de 81 años, exfumador (desde hace 20 años). HTA, cardiopatía isquémica, HBP, insuficiencia renal crónica, ceguera bilateral (cataratas), EPOC, anemia crónica y artrosis. 

Anamnesis: Los familiares solicitan una consulta domiciliaria para valorar el aumento de volumen que presenta el paciente de dos semanas de evolución. Comentan traumatismo en el codo por caída en su domicilio, por lo que fue valorado en el servicio de urgencias con pruebas radiológicas normales. 

Exploración: Destaca la presencia de edema con fóvea marcada a lo largo de todo el extremidad superior izquierda. Resto de exploración sin hallazgos. 

Pruebas complementarias: No se solicitan inicialmente.

Enfoque familiar

El paciente vive limitado en su domicilio, deambulando únicamente por su habitación. Debido a que el mobiliario no está adaptado, sufre caídas ocasionales. Su vivienda está ubicada en una tercera planta sin ascensor. 

Desarrollo

Juicio clínico: Impresiona de tromboflebitis de extremidad superior izquierda.

Diagnóstico diferencial de edema: Postraumático, enfermedad sistémica, infeccioso, paraneoplásico.

Tratamiento

- Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas

- Revisión programada en 5 días.

Evolución

En la revisión del paciente, este se encuentra con aceptable estado general, eupneico en reposo. 

En la exploración destaca la presencia de edema con fóvea en ambos extremidades superiores y roncus bilaterales, crepitantes secos basales e hipoventilación en la auscultación pulmonar. 

Juicio clínico y plan: Ante la sospecha de un síndrome de vena cava secundario a una neoplasia pulmonar, se solicita una radiografía de tórax.

Pruebas complementarias: En la radiografía de tórax se evidencia una masa hiliar derecha. 

Diagnóstico de confirmación: Tras realizar otras pruebas complementarias por parte de Atención Especializada se diagnostica de adenocarcinoma de pulmón con síndrome de vena cava superior. 

CONCLUSIONES

Este caso clínico pone de manifiesto que no es necesario nada más que una anamnesis completa y una exploración exhaustiva para orientar el diagnóstico, evitando de este modo realizar pruebas complementarias innecesarias y así acortar el tiempo en que el paciente recibe un tratamiento dirigido. 

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