Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente con metástasis cerebrales en paliativos, ¿puede mejorar neurológicamente? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD).

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mal control del dolor y empeoramiento de la inestabilidad. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 60 años exfumadora con un carcinoma microcítico de pulmón y metástasis óseas y cerebrales en seguimiento por paliativos, refiere dolor generalizado a pesar de tratamiento con opioides, MST 20 mg/12h y rescates con sevredol 10mg. Cuenta también empeoramiento de la inestabilidad y estreñimiento. Además, los cuidadores refieren que estos últimos dos días, está más somnolienta, desorientada y ha presentado alucinaciones visuales y temblores en extremidades superiores. En la exploración física, somnolienta y desorientada, pupilas mióticas, dismetría y romberg positivo. Glucemia capilar: 95mg/dl.

Enfoque familiar

La familia conoce el pronóstico de la enfermedad y han decido continuar con los cuidados en el domicilio. Los dos hijos que conviven con la madre han reducido sus jornadas laborales temporalmente para poder atenderla.

Desarrollo

A pesar de la inestabilidad de características centrales que bien puede corresponderse a las metástasis cerebrales, presenta deterioro cognitivo, síndrome confusional agudo, alucinaciones visuales, mioclonias y pupilas mióticas que se han exacerbado tras aumentar la dosis de opioide. Esta cuadro puede corresponder a un síndrome de neurointoxicación por opioides (NIO).

Tratamiento

Se rota el fármaco, cambiando  MST por fentanilo, y se recude la dosis un 30%. Se administra en los momentos de mayor necesidad analgésica, de esta forma se reduce la dosis diaria, sin disminuir su efectividad. Además, se refuerza la hidratación y se coloca un enema para resolver estreñimiento. 

Evolución

Tras dos días con estas medidas, presenta una significativa mejoría del estado general, más despierta y orientada. No ha presentado más alucinaciones visuales y las mioclonias están desapareciendo. Continua con una marcha atáxica en probable relación con las metástasis cerebrales.

CONCLUSIONES

La NIO es cada día más frecuente debido a su uso en altas dosis y tratamientos prolongados, sobretodo en pacientes con dolores oncológicos como en este caso. Por ello es importante que los profesionales sanitarios conozcan este cuadro, teniendo en cuenta que en un gran porcentaje pasa desapercibida o creemos están en relación con el avance natural de la enfermedad oncológica. Esto sucede con nuestra paciente y fue el motivo del retrasó diagnóstico y abordaje terapéutico.

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