Servicios de urgencias

Caso multidisciplinar

Cefalea

Desorientación

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sinusitis

Tratamiento habitual: Toma de Anticonceptivos Hormonales Orales

Anamnesis: Paciente 42 años derivada del centro de salud que acude a urgencias por cefalea de 2 días con náuseas y vómitos. Afebril. Los familiares refieren desorientación y habla incoherente, con consumo de cocaína y alcohol recientemente. No traumatismo craneal.

Exploración: Regular estado general, desorientada en persona, tiempo y espacio, palidez cutánea, eupneica. Auscultación cardíaca y respiratoria normal, abdomen normal. No signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: Glasgow 15/15, bradipsiquia, pares craneales conservados, fuerza y sensibilidad conservada, PINRLA.

Toma de constantes: TA : 140/80, FC: 75 lpm, Tª: 36 ºC, Pulsioximetría: 98

Pruebas complementarias:

- Analítica: Hemograma (Hemoglobina: 9,3 g/dL, VCM: 71,9 fL, HCM: 20,9, Leucocitos: 13800, plaquetas: 474000). Coagulación (Fibrinógeno: 557 mg/dL), Bioquímica (Glucosa: 120, PCR: 35,9, Troponina negativa). Drogas de abuso en orina: Cocaína positivo. 
- Rx Tórax y ECG: Normal
- TAC craneal: Hematoma temporooccipital izquierda y con componente subaracnoideo. Con marcado edema perilesional, no se descarta LOE subyacente.

- Angio-TAC: Hematoma parenquimatoso temporooccipital izquierdo. Estudio vascular normal.

- RNM craneal: Trombosis de seno sigmoide y transverso izquierdos.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vive con su pareja y sus hijos actualmente. Los hijos fueron los que se percataron del abuso de cocaína y alcohol.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:

Trombosis de senos sigmoide y transverso izquierdos secundario a toma de Anticonceptivos Hormonales Orales e infartos venosos con transformación hemorrágica.

Diagnóstico diferencial:

Hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa cerebral, ictus isquémico, migraña, tumor cerebral.

Identificación de problemas:

Basándonos en la clínica y las pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

Se interconsulta con neurocirugía en Cádiz donde ingresa. Se decide no realizar tratamiento quirúrgico.

Se pauta tratamiento con dexametasona y suspensión de anticonceptivos hormonales orales.

Evolución

La paciente fue dada de alta con tratamiento ambulatorio ante mejoría clínica y en pruebas de imagen.

La toma de anticonceptivos hormonales orales es una factor de riesgo de episodios de trombosis venosa cerebral al igual que de infartos hemorrágicos.

En este caso podemos ver la importancia del médico de familia a la hora de saber identificar cuáles son los signos de alarma ante la aparición de una cefalea y saber cuáles son los factores de riesgo que tenemos que tener en cuenta.