Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente de 47 años con aparentes síntomas de alarma (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, aunque también Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Consulta por cefalea aguda de gran intensidad. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fibromialgia. Trastorno adaptativo y síndrome ansioso-depresivo, valorado por salud mental.

Antecedentes familiares: sin interés.

Anamnesis: Acude al servicio de urgencias del centro de salud demandando asistencia inmediata. Se queja de intensa cefalea holocraneal de corta evolución sin otros síntomas asociados. Anamnesis muy dificultosa por poca colaboración del paciente. No parece haber presentado fiebre, náuseas ni vómitos.

Exploración: Muy afectado por el dolor, no colaborador. Se niega a auscultación y resto de exploración neurológica. Sigue quejándose del dolor sin atender a razones.

Enfoque familiar

Familia nuclear en fase IV del ciclo vital familiar. Madre institucionalizada, convive con un hermano (mala relación), que decidió institucionalizar a la madre, del que nuestro paciente era cuidador.

Desarrollo

Al abordar este caso desde un servicio de urgencias y teniendo en cuenta la sintomatología que presentaba el paciente, lo primero era realizar una exploración neurológica pormenorizada. Cuando el paciente no quiso colaborar, incluso negándose a la auscultación, nuestro planteamiento cambió por completo. Finalmente el paciente confiesa que está muy decaído por su situación personal, negando cefalea en ese momento. Indagamos en su historia clínica, donde aparecían varias consultas con salud mental.

Tratamiento

Descartamos que la cefalea fuera realmente el motivo de consulta, posteriomente cambiamos el plan de actuación. El abordaje fue complicado, por el tiempo que requirió este paciente hasta que pudimos conocer el verdadero motivo de consulta, administrarle un tratamiento ansiolítico y convencerlo de que era necesaria una valoración psiquiátrica urgente. 

Evolución

El paciente se encontró mucho mejor tras el tratamiento administrado, posteriormente, fue derivado a su hospital de referencia y valorado por psiquiatría. Debido a la situación de escaso apoyo social, decidieron ingreso voluntario, para estabilizar al paciente y poder gestionarle algún recurso de apoyo.

CONCLUSIONES

En los últimos años las tecnologías han adquirido un papel muy importante en el ejercicio diario de la medicina, pero no hay que olvidar que nuestras mejores herramientas son la anamnesis y la exploración. Para elaborar una buena historia es fundamental dedicar tiempo a nuestros pacientes, y a veces lo olvidamos.

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