Dolor abdominal referido a hipogastrio asociado a síntomas del tracto urinario inferior así como estreñimiento, inapetencia, pérdida de peso y malestar general desde hace dos semanas.

Ha consultado en 2 ocasiones en urgencias del centro de salud y una tercera en el hospital siendo diagnosticado de  GEA y de ITU.

Enfoque individual

Paciente de 57 años con antecedentes de hipotiroidismo, dislipemia, sialolitiasis en tratamiento con tiroxina 88 mcg /24 horas, simvastatina 20 mg/24 h.

Hallazgos ecográficos

Buen estado general. ACR: normal
Abdomen: blando depresible, sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha con defensa. Blumberg dudoso.

Se realiza ecografía clínica y se objetiva una esteatosis hepática parcheada con aéreas de respeto y la existencia de una colección heterogénea en  fosa ilíaca derecha compatible con plastrón apendicular como primera posibilidad sin que se puedan excluir otras posibilidades diagnósticas.

Pruebas complementarias

Analítica del hospital: Hgb 11.9 .Leucocitos13910 con Neutro filos en 72%. Plaquetas 569000 PCR 104. Creatinina 0.78.  Orina normal.

Radiografía de abdomen simple sin hallazgos relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Colección heterogénea en fosa ilíaca derecha, compatible con plastrón apendicular, sin poder descartar otras  posibilidades diagnósticas. Esteatosis hepática parcheada con aéreas de respeto.

Tratamiento y planes de actuación

Actuación: remitir al paciente al servicio de urgencias hospitalarias adjuntando las imágenes ecográficas.

Ingreso y Tac abdominal urgente que informa de:

«Hígado de ecogenicidad difusamente aumentada, por esteatosis hepática, con áreas de respecto graso perivesicular, sin evidencia de lesiones focales.

Apéndice cecal de tamaño y morfología normal, con apendicolito en su segmento distal, no identificándose claramente la punta del mismo.

Numerosos divertículos en sigma, apreciándose cambios inflamatorios de la grasa del meso sigma y colección multiloculada y probablemente abcesificada en pelvis. Las colecciones de mayor tamaño miden 4.3 cm, 3.8 cm y 2.5 cm. Líquido libre en FID»

Evolución

Se decide manejo conservador y evolución favorable siendo alta a los 7 días del ingreso con revisiones por cirugía y digestivo.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La ecografía clínica a alcance del médico de familia ha orientado de forma rápida y ágil un cuadro clínico evolución tórpida, y evitando su progresión hacia una peritonitis purulenta o fecal con un pronóstico sombrío.