Ámbito rural

Acude al consultorio un paciente de 68 años desplazado de su zona básica de salud, del que no consta información en historia clínica, por dolor costal e inflamación tras caída que sufrió un mes antes. Refiere poca pérdida de peso, hiporexia, astenia, no alteración ritmo intestinal, no dispepsia, no náuseas.

Enfoque individual

Antecendentes personales: bebedor de 2 cerveza/día y 3 copas de vino/día, ex fumador desde hace 12 años, Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia; intervenciones quirúrgicas: apendicectomía.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración física.

BEG, no palidez cutánea ni ictericia. ACP normal. Abdomen: peristaltismo conservado, blando, se palpa masa en hipocondrio derecho de unos 8 cm, adherida, de consistencia dura, levemente dolorosa sin signos de irritación peritoneal. No adenopatías submandibulares, axilares o inguinales.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analítica y ecografía abdominal al día siguiente en el Centro de Salud.

Evolución

ECO ABDOMINAL: Aumento del tamaño hepático, parénquima hepático desestructurado, imagen tipo masa isoecogénica (93 x 87 mm) con imágenes mal delimitadas anecoicas mixtas en su interior, Doppler negativo. Porta permeable. Vesícula biliar alitiásica. No visualizo páncreas ni estructuras vasculares. Riñones de morfología normal, buena diferenciación corticomedular. Quistes parapiélicos. Vejiga poco replecionada. Impronta prostática, jet ureteral derecho+.

ANALÍTICA: hemograma y coagulación sin alteraciones; bioquímica: glucosa 158, urea 75, creatinina 0.86, AST 23, ALT 23, GAMMA-GT 365, fosfatasa alcalina 139, amilasa 497, lipasa 1022, fósforo 2.3. Marcadores tumorales dentro de la normalidad.

Ante el resultado de pruebas realizadas se informa a paciente y se deriva a Unidad de diagnóstico rápido donde completan estudio con analítica ampliada y TAC abdomen/pelvis, objetivan grandes masas tumorales a nivel hepático y pancreático que recomiendan puncionar.

A destacar de este caso es la importancia, dada la ingente cantidad de desplazados que acuden en período estival a la zona rural, de los cuales no disponemos de historia clínica completa de estar más alerta realizando anamnesis y exploraciones más exhaustivas para evitar pasar por alto datos relevantes dando por sentado el conocimiento y manejo por parte de su médico de Atención Primaria habitual.