Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente joven fumadora ocasional con disnea progresiva (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria-Servicios de Urgencias-Atención especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente mujer de 28 años de edad que hace 24 horas, tras subir un tramo de escaleras, presentó disnea importante y síncope con contusión occipital.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hábitos tóxicos: Fumadora ocasional los fines de semana. No antecedentes patológicos de interés. Tratamiento habitual: Anticonceptivos orales.

Anamnesis: Desde hace unos 6 meses refiere disnea progresiva. Hace 24 horas presentó, tras esfuerzo moderado, disnea intensa y síncope. Durante el interrogatorio explica que hace unos 6 meses consultó por dolor en gemelo de pierna izquierda que se orientó como posible rotura muscular a ese nivel, y de lo que fue mejorando progresivamente con los antiinflamatorios que prescribieron.

Exploración: Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado. Reflujo hepatoyugular negativo. No dolor ni edema a nivel de extremidades inferiores. Pulsos femoral, tibial anterior y pedio bilaterales positivos y simétricos.

Pruebas complementarias: Rx tórax normal. ECG: Ritmo sinusal a 71x'; BIRDHH y T negativa en V1-V4.

Enfoque familiar

Paciente que convive con pareja estable, sin hijos.

Desarrollo

Tras la anamnesis y el resultado de las pruebas complementarias la paciente fue derivada al servicio de Urgencias donde se realizó: Dímero D, que fue de 3,9 mg/L (valor normal < 0,3 mg/L), por lo que posteriormente se realizó AngioTAC de tórax que demostró defectos de replección en múltiples arterias lobares y arterias principales pulmonares; Ecodoppler de extremidades inferiores: pequeñas trombosis en venas poplíteas de extremidades inferiores de aspecto crónico. En el  estudio de trombofilia realizado en la Atención Especializada destaca ANA + 1/40 y Antifosfatidilserina IgG positiva, por lo que se orienta como síndrome antifosfolípido con TVP/TEP en contexto de anticoncepción oral y tabaquismo.

Tratamiento

Se suspenden los anticonceptivos orales y el hábito tabáquico.

Tratamiento con Tinzaparina sódica 10.000 UI anti-Xa/24 h durante un mes y posteriormente con acenocumarol.

Evolución

Paciente estable y asintomática en tratamiento con acenocumarol.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de valorar los factores de riesgo cardiovascular modificables como el tabaquismo (incluso el ocasional) e incidir en el cese de éstos sobre todo antes de prescribir la anticoncepción oral.

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