Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente joven inconsciente (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias.

Caso Multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Deterioro nivel de conciencia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente de 37 años con antecedentes de HTA mal controlada, cardiopatía hipertensiva en seguimiento por cardiología y en tratamiento, el cual la familia desconoce, sin constancia en historia clínica de alergias medicamentosas que es atendida en su casa por las urgencias extrahospitalarias tras encontrarla sus vecinas dentro de bañera inconsciente. Tras valoración inicial se deriva a urgencias.

A su llegada presentaba mal estado general con Glasgow 8 (M4 V2 O2). TA 216/173 con 63lpm de frecuencia. Saturación del 98%. Destacaba en exploración neurológica pupila derecha midriática con pupila izquierda con miosis poco reactiva. Mala perfusión periférica con cianosis e hipotermia de 30ºC. Resto exploración anodina.

Se solicita analítica completa y tóxicos en orina que son positivos a barbitúricos, se administra Flumazenilo teniendo escasa respuesta. Se solicita TAC que objetiva gran hematoma tálamo-cápsulo-mesencefálico (pedúnculo cerebral) derecho con signos de apertura al sistema ventricular y escaso edema perilesional, que ocasiona hidrocefalia obstructiva hipertensiva secundaria a compresión sobre el tercer ventrículo provocando efecto masa con desviación de la línea media 7mm.

Enfoque familiar

Se trata de un adulto joven mal cumplidor de tratamiento, independiente con parientes próximos en la fase I del Ciclo Vital.

Juicio Clínico, Diagnóstico Diferencial, Identificación de problemas

Hematoma intraparenquimatoso

Tratamiento

Se administró labetalol para control de cifras tensionales y se instauró tratamiento con manitol intravenoso. Se deriva al hospital de referencia para valoración por neurocirugía.

Evolución

A su llegada al hospital de referencia se realiza urgentemente drenaje ventricular externo y craneotomía para evacuación de hematoma con evolución tórpida y nuevo resangrado, requiriendo reintervención. Tras traslado a UCI continúa evolución desfavorable, progresando la anisocoria a midriasis bilateral, en estado de coma. Tras 10 días, según la Ley de Muerte Digna, se decide limitación tratamiento de soporte vital, con lo cual está de acuerdo la familia. Se propone donación en asistolia que familia acepta.

CONCLUSIONES

En situaciones emergentes la celeridad en la actuación diagnóstica y terapéutica es especialmente importante pudiendo depender la vida de los pacientes de ello. El médico de familia es la puerta de entrada al sistema sanitario público, ejerciendo una labor esencial y complementaria en consultas, dispositivos de urgencias extrahospitalarios y áreas de urgencias hospitalarias.

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