Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente que consulta por astenia (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Astenia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, fumador activo de 20 cigarrillos/día desde los 15 años. Enolismo severo 130 gr/día. Hemorragia digestiva alta en 2013 por ulcus gástrico con colocación de 3 clips hemostáticos.

Motivo de consulta: Varón de 31 años que consulta en centro de atención primaria por astenia y disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos de 2 semanas de evolución sin otra sintomatología asociada (no melenas, rectorragia, síncope, clínica infecciosa o de patología sistémica o neoplásica).

Exploración física: Palidez mucocutánea, no petequias ni otras lesiones. Consciente con tendencia a la somnolencia pero de fácil despertar. Afebril. TA: 106/54 mmHg. FC 128 lpm en reposo, SpO2: 96% al aire. Auscultación: Tonos cardíacos rítmicos. Soplo sistólico II/VI en foco aórtico. Respiratoria normal. Resto normal.

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea en urgencias: Hb 25 g/L, plaquetas 50.000/mm3, reticulocitos bajos (1,6%), frotis de sangre periférica con neutrófilos hipersegmentados, déficit severo de ácido fólico y niveles de vitamina B12 bajos. No ferropenia. Haptoglobina baja, LDH elevada y test de Coombs indirecto negativo. Radiografía de tórax normal. Ecografía abdominal hepatomegalia hiperecogénica difusa sugestiva de esteatosis.

Desarrollo:

Ante los hallazgos analíticos de anemia que crónica por lo bien tolerada, con macrocitosis, arregenerativa e hipersegmentación de neutrófilos se cataloga como anemia megaloblástica secundaria a déficit severo de ácido fólico +/- déficit de Vitamina B12 en paciente con importante enolismo activo. Rápida mejoría clínico-bioquímica tras la transfusión de 4 concentrados de hematíes y suplementación con Ac. fólico y VitB12. Al alta Hb. de 78 gr/L, plaquetas normales. Fibrogastroscopia no identifica lesiones.

Enfoque familiar

Soltero, sin hijos. Vive con su madre, abuela y una hermana. Actualmente en paro.

Desarrollo

Juicio clínico: Síndrome anémico.

Diagnóstico diferencial: Shock hipovolémico. Síndrome mielodisplásico. Sindrome mieloproliferativo.

Tratamiento

Plan: Derivación a urgencias hospitalarias.

Evolución

Actualmente asintomático. Ha cesado en el hábito enólico, pero rechaza realizar seguimiento para deshabituación. Analítica de control a los 2 meses normalizada.

CONCLUSIONES

En ocasiones los pacientes pueden relativizar la gravedad de sus síntomas, encontrándonos frente a auténticas urgencias médicas en la consulta diaria. En este caso el paciente acudió con una cita programada previamente, sin percibir la gravedad del cuadro clínico.

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