Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente varón de 51 años que acude por distimia, pérdida ponderal, eccema generalizado y poliartritis (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto. Atención primaria, hospitalaria, Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude presentando distimia, pérdida de apetito, alteración ritmo sueño-vigilia, ligera anorexia y artralgias generalizadas simétricas. Refiere estrés laboral.

A los 7 días visita programada, persiste distimia.

No acude en los próximos 4 meses hasta presentar eccema generalizado pruriginoso, úlceras orales, alopecia areata, artralgias y pérdida ponderal (14 kg), persistencia de distimia.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

AP: HTA bien controlada, CA vejiga en 2004 en revisiones anuales

Anamnesis: varón de 51 años que consulta por cuadro de sintomatología depresiva refiriendo estrés laboral

Exploración: 

MEG, COC, Eupneico en reposo, BHP, Glasgow 15. Afebril. No Adenopatías. Anorexia. Úlceras periorificales en mucosa oral. Alopecia areata

AC: Tonos rítmicos, soplo sistólico 2/6 polifocal.

AR y abdomen sin alteración

Placas eccematosas en cuero cabelludo, con afectación de escote, mejillas y zona interescapular, mmss, mmii, sin lesiones ampollosas en diana. 

Pruebas complementarias

Analítica normal excepto VSG 38, PCR 15.9, ANA, anti Sm, anti RNP, anti SS-A positivos, elevación complemento.

sedimento orina normal

radiografía tórax y abdomen sin alteración

ECG: RS, signos de HVI

Biopsia cutánea concluyente

Enfoque familiar

Familia normofucionante (Test de Apgar 9), etapa IV Fase de Contracción (hija mayor vive fuera del domicilio)

A destacar del genograma:

Padre y madre fallecidos (IAM y CA colon)

4º de 5 hermanos: 1ª Ca ovario en tto, 2º fallecido (portador de LES), 3º sano, 5º SAD

Casado con ama de casa, 2 hijas sanas

Buenas relaciones familiares.

Familia muy preocupada por estado de salud del paciente, acompañándolo en sus posteriores visitas.

Relación medico-paciente cordial, toma de decisiones conjunta. Nivel socio-cultural alto. Poco demandante

Desarrollo

Sospecha inicial: síndrome ansioso-depresivo.

Posteriormente diagnóstico diferencial con enfermades sistémicas con afectación articular simétrica y cutánea, destacando: AR, LES, EA, Artritis Psoriásica, Síndrome de Sjogren,y otras conectivopatías como DM, EMTC

Diagnóstico definitivo: Lupus eritematoso sistémico cutáneo subagudo. Vasculitis retiniana.

Tratamiento

Dado evolución fulminante se derivo a urgencias para ingreso por síndrome constitucional permaneciendo 45 días a cargo de M.I.

En tratamiento al alta con corticoterapia, inmunosupresores y antipalúdicos.

Evolución

Estable al alta acudiendo semanalmente a consulta y revisiones periódicas en CC.EE de medicina interna, oftalmología y urología (como venía realizando).

CONCLUSIONES

Realizar abordaje temprano familiar y comunitario (en nuestro caso hallazgo de hermano fallecido portador de LES al realizar genograma) que nos ayude a un diagnóstico precoz y correcta toma de decisiones.

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