Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Dolor costal derecho persistente.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 70 años. Exfumador. EPOC moderado. SAHOS leve. Hipotiroidimos post-tiroidectomía. HBP. Glaucoma. IQ: Esplenectomía (linfoma de pulpa roja esplénico), tiroidectomía total (carcinoma papilar multifocal de tiroides) y carcinoma basocelular. Tratamiento: Budesonida/Formoterol, Tamsulosina/Dutasterida, Levotiroxina, Brinzolamida/Timolol.

Anamnesis: Acude por cuadro de 1 mes de dolor costal derecho que aumenta con la inspiración e incrementa su disnea basal con tos y expectoración mucosa. Fue evaluado por su médico con diagnóstico de dolor costal de posible origen osteomuscular y se pautó tratamiento sintomático sin mejoría del cuadro.

Exploración: Saturación O₂ 93%, FR 23 rpm, PA 135/70 mmHg, FC 65 lpm. Buen estado general. No ingurgitación yugular ni adenopatías palpables. ACR tonos rítmicos sin soplos con hipofonesis en campos inferiores derechos. No signos de TVP. Molestia a la palpación del 1/3 superior de parrilla costal derecha sin crepitación cutánea.

Pruebas complementarias:

Radiografía de tórax: Derrame pleural derecho que ocupa 1/3 del hemitórax sin desviación ni ensanchamiento mediastínico. No masas ni nódulos.

ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, no patrón SIQIIITIII, QRS estrecho sin alteraciones de la repolarización.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derrame pleural derecho a valorar etiología: 

Neoplasia.

TEP.

Neumonía.

Insuficiencia cardíaca de novo.

Problemas: En atención primaria trabajamos con una mayor incertidumbre que en otros niveles ya que nuestras herramientas fundamentales son la anamnesis y la exploración física.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a urgencias del hospital de referencia, donde se realizó toracocentesis diagnóstica y fue valorado por neumología para completar estudio.

Evolución

Se objetivó una neoplasia pulmonar derecha estadio IV con derrame pleural maligno, afectación de parrilla costal derecha y síndrome de vena cava superior. Se solicitó tratamiento con radioterapia, pero la evolución rápida de la enfermedad impidió su administración y el paciente fue trasladado a cuidados paliativos.

En atención primaria trabajamos con un nivel máximo de incertidumbre que debemos superar con una buena anamnesis y exploración física, que nos ayudarán a establecer un juicio clínico y su diagnóstico diferencial, evitando la banalización y así orientar las pruebas complementarias a solicitar. También es de suma importancia el acompañamiento del paciente y su familia ante diagnósticos con mal pronóstico y rápido desenlace.