Enfoque individual

Paciente masculino de 55 años que acude por cefalea intensa de horas de evolución y dos vómitos. Además de palidez mucocutánea generalizada, astenia y adinamia. 

Como antecedentes a destacar: cefaleas en racimo e historia de enfermedad de Crohn. Resección ileocecal con ileostomía terminal hace 6 meses. En tratamiento con azatioprina 75 mg al día desde hace años.  

Enfoque familiar y comunitario

En este caso, hubiese sido importante la realización de cribados en población de riesgo con tratamiento inmunosupresores crónicos. Por lo que el seguimento estrecho por parte de su médico de atención primaria hubiese sido clave a la hora de detener el avance de los efectos adveros. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se decide realizar una transfusión sanguínea y consultar con los compañeros de Hematología. Solicitamos frotis donde se objetiva anemia megaloblástica grave por déficit de cobalamina por enfermedad de Crohn. Se rehistoria al paciente quien refiere aumento del ritmo deposicional en las últimas semanas sin otros síntomas guías en el resto de la anamnesis.

Tratamiento y planes de actuación

Finalmente, se retira azatioprina como sospecha de agente etiológico y se cursa ingreso para continuidad asistencial. 

Evolución

Tras reposición parenteral de vitamina B12 y transfusiones sanguíneas el paciente es dado de alta con seguimiento domiciliario.

La importancia de este caso reside en la necesidad de revisar los fármacos que toman nuestros pacientes. No solo debemos estar alerta con cambios recientes sino que también es importante que sepamos manejar las complicaciones a largo plazo. 

En este caso, el tratamiento prolongado con azatioprina en la enfermedad de Crohn es el causante de la toxicidad hematológica grave que presentaba el paciente, quedando de manifiesto en forma de pancitopenia como hemos podido comprobar. No debemos olvidarnos del riesgo aumentado de neoplasias hematológicas con el uso crónico de la azatioprina a pesar de su uso en dosis habituales.

Son claves el aumento del ritmo deposicional y la astenia, sugerentes de actividad inflamatoria intestinal y en consecuencia posible malabsorción.