Consulta de urgencias de Atención Primaria.

Epigastralgia y vómitos.

Enfoque individual

Hombre de 30 años. Alergia a Metamizol. Fumador de 15 cig/día. Exconsumidor de cocaína.    Antecedentes patológicos: Obesidad. Hipertrgiliceridemia (600 mg/dL) a los 27a. Se inicia Genofibrato, abandona a los 3 meses. Trastorno del estado de ánimo, en tratamiento con benzodiacepinas e ISRS.  Anamnesis: Dolor epigástrico de 1 semana de evolución, empeoramiento hace 2 días asociado a 7 vómitos en las últimas 24h. Constantes vitales: TA 190/100 mmHg. FC 120 lpm. FR 24 rpm. SatO2 98%. Temperatura de 38 grados. Exploración: regular estado general, palidez cutánea, sudoroso. Dolor epigástrico a la palpación. Resto anodino. Sensación de sed. Exploraciones complementarias: Glicemia capilar de 450mg/dL. Cetonemia 2.6.  ECG anodino.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente procedente de barrio con escasos recursos. Buen apoyo familiar. No antecedentes familiares ni personales de patología cardíaca ni dislipemia. Refiere dieta rica en grasas y bolleria artificial de forma diaria.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Como primera sospecha, por los síntomas, antecedentes de tóxicos y FRCV, se debería descartar patología cardíaca mediante ECG que resulta normal. Determinamos glicemia capilar que evidencia hiperglicemia y cetonemia elevada, con sospecha de debut diabético con cetoacidosis.  

Tratamiento y planes de actuación

Ante la dificultad para realizar pruebas complementarias de forma urgente en ámbito ambulatorio, y la situación hemodinámica del paciente, se inicia sueroterapia y se deriva a servicio de urgencias hospitalarias.

Evolución

Pruebas complementarias en atención hospitalaria: Trigliceridemia de 13000 mg/dL. Amilasa y lipasa elevadas. EAB inicial pH 7.30. Lactato elevado. Radiografía de abdomen y tórax anodinas. Se orienta como pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia asociado a debut diabético con cetoacidosis. Se mantiene sueroterapia intensiva y se inicia insulinoterapia y antibioterapia.   El paciente presenta mala evolución, con hipotensión y empeoramiento de acidosis. Se decide ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, con requerimiento de aminas e IOT.  

La pancreatitis aguda por  hipertrgiliceridemia puede suponer un problema a nivel diagnóstico en ámbito ambulatorio, pudiendo confundirla con una gastroenteritis simple especialmente en pacientes jóvenes y con antecedentes psiquiátricos en quienes se asume ausencia de patología grave de forma frecuente. Por ello es importante evitar el infradiagnóstico y realizar buena prevención, además de contextualizar e individualizar según condiciones socioeconómicas correspondientes, asociadas a la población correspondiente.