Atención Primaria.

Hematuria.

Enfoque individual

Paciente varón de 57 años, fumador de 15-20 cigarrillos/día desde los 20 años. Destacan entre sus antecedentes personales: hipertensión arterial con buen control, obesidad y artrosis de columna lumbar.

Acude a consulta de Atención Primaria (AP) refiriendo hematuria de 48 horas de evolución.

Tres meses antes consultó por hematuria, disuria y dolor suprapúbico, siendo diagnosticado y tratado de ITU, tras objetivarse leucocitos++ y ligera hematuria en la tira de orina. Según la historia clínica, en la anamnesis dirigida, el paciente presentaba síntomas del tracto urinario inferior, por lo que se solicitó analítica con PSA y sistemático de orina, que debía realizar tras antibioterapia.  En una segunda consulta, 15 días después, acude a recoger los resultados analíticos. Dada la falta de respuesta al tratamiento y ante los hallazgos de PSA 6 ng/ml (PSA libre/PSA total >20%), es diagnosticado y tratado de prostatitis aguda. Diez semanas después, en la consulta actual, refiere mejoría clínica de forma temporal, con reaparición de la clínica en las últimas 48 horas.

La exploración física del paciente es normal. Ante la evolución clínica y los antecedentes personales se decide realizar una ecografía nefrourológica en consulta de AP.

Hallazgos ecográficos

Ecografía nefrourológica: lesión de 2.5 x 1 cm en el margen infero-lateral derecho de la vejiga. 
Ante tal hallazgo y con los antecedentes descritos, se decide remitir al paciente al Servicio de Urología por sospecha de neoplasia vesical. 

El informe ecográfico del hospital es concordante y se solicita cistoscopia y resección transuretral (RTU). 

Pruebas complementarias

El diagnóstico anatomopatológico de la muestra de vejiga urinaria obtenida por RTU confirma el diagnóstico: carcinoma urotelial papilar de alto grado (G3) que infiltra lámina propia y respecta la muscular pT1 (OMS 2016).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Carcinoma urotelial.

Tratamiento y planes de actuación

Actualmente en seguimiento por Urología (no ha iniciado tratamiento).

Evolución

En seguimiento por Urología y AP.