Enfoque individual

Anamnesis: Mujer de 76 años que acude a nuestra consulta de reciente creación, un cupo nuevo y nos comenta que últimamente se cae con más frecuencia, especialmente por las noches, nota mayor inestabilidad y que por las mañanas se levanta aturdida y le cuesta prestar atención las primeras horas del día, de modo que se le olvidan cosas que le dice su familia.

• AP: 
  • Sd ansioso-depresivo
  • HTA.
  • DM2
• EF:
  • BEG, VOC, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo y afebril.
  • AC: Rítmico, no ausculto soplos.
  • AP: mvc, sin ruidos sobreañadidos.
  • NRL: PPICNR, no dismetrias, ppcc conservados, fuerza y sensibilidad conservadas, marcha conservada, Romberg negativo.
• Pruebas complementarias:
  • Se solicita en consulta control de constantes vitales, con resultados dentro de la normalidad, así como analítica con parámetros de Hemograma y bioquímica que incluyera niveles de ácido folico, Vit B12 y TSH.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• D/D
  • Repercusión iatrogenica medicación.
  • Inicio demencia.
  • Alteración analítica de los parámetros solicitados.
• Identificación de problemas:
  • Revisamos tratamiento de la paciente.
  • Vemos como la paciente tiene en su tarjeta prescrito desde hace años Alprazolan 0,5 mg cada 8 h así como Lorazepam 5 mg por la noche.
  • Tras interrogar a la paciente comenta que se lo pautó su MAP hace muchos años por insomnio y que le fue muy bien pero nunca se valoró retirada de tratamiento.
• JC: Efectos secundarios de BZD.

Tratamiento y planes de actuación

Se le propone a la paciente retirada progresiva de BZD pues puede ser el causante de su clínica. Se le explica que es un tto a corto plazo y que tras máximo un mes se debe de retirar. Se le tranquiliza y se habla con ella de otras alternativas de medicación como la trazodona que le ayudará tanto para su estado de ánimo como el insomnio.

Evolución

Nuestra paciente fue capaz de la retirada de BZD, permanece 100% funcional con mejoría de clínica y sin alteración de insomnio ni estado de ánimo.