Derivado desde consultas externas para descartar infección respiratoria frente a insuficiencia cardíaca descompensada.

Enfoque individual

Varón de 83 años, hipertenso, y dislipémico, diagnosticado de estenosis aórtica severa sintomática, pendiente de valoración de implante de TAVI. Sin broncopatía conocida ni otras patologías de interés.  5 ingresos en los últimos 5 meses, en ecocardiografía última fracción de eyección del 35%, el motivo de los ingresos suele ser infección respiratoria que provoca descompensación de insuficiencia cardíaca.  Furosemida al alta de último ingreso 40mg cada 12h.

En revisión tras último ingreso refiere tos húmeda no productiva y ganancia de peso de 3 kgs, así como empeoramiento de edemas en las piernas (alcanzando las rodillas).  Ausencia de fiebre, aumento de expectoración u otros datos sugestivos de infección respiratoria.  La analítica sin datos de infección o sepsis, y la radiografía posteroanterior y lateral de tórax habla de ingurgitación hiliar e infiltrado bibasal a correlacionar con la clínica. La exploración física por mi parte solo pone de manifiesto lo observado en la consulta.

Hablo con el paciente, le explico que no parece existir datos de infección, pero sin embargo le vuelvo a repetir lo que él  ya sabe del delicado equilibrio de su patología, y sobre cómo parece estar volviendo a descompensarse su patología. Le planteo un nuevo ingreso, y claramente no está conforme: va a ingresar por sexta vez en menos de medio año (“paso más tiempo aquí que en mi casa”).  El paciente me habla acerca de cómo estaba en su juventud, de cómo estaba hace unos meses, y cómo se ha deteriorado progresivamente. Yo lo escucho en silencio. Acaba su explicación con “de todas formas…” pero calla. Decido mantenerme callado. “Llevo una semana sin tomar el seguril, encima de estar así solo me falta tener que estar levantándome a cada minuto al aseo”.

Este dato, que el hombre no había contado a su médico, nos permitió orientar  con más tranquilidad el caso. Tras hablar con él, accedió a la administración de un bolo de furosemida iv en el mismo servicio, y accedió a retomar el tratamiento en domicilio, precisamente con el fin de evitar nuevos ingresos, agradecido de no volver a hacerlo en esta ocasión.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida secundaria a estenosis aórtica. 
Dudosa infección respiratoria. 
Incumplimiento terapéutico de furosemida 40mg/12h.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

El paciente permanece estable durante las horas que permanece en el Servicio de Urgencias.  Tras hablar con él y reconocer que no ha tomado la furosemida en la última semana, negocio con él el retomarla en domicilio para evitar nuevos ingresos. Me asegura que así lo hará y, dado su reticencia al ingreso y su estabilidad en el momento actual, decido priorizar la comodidad del paciente como aliciente para que reanude la furosemida y decido su alta.

• Comunicación como elemento clave para conocer la agenda del paciente y manejar su tratamiento.
• El silencio como herramienta comunicativa en la entrevista clínica.