Consulta de Atención Primaria.

Mujer de 23 años que consulta por cefalea y diplopía de forma progresiva.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, fumadora ocasional, consumo de etanol ocasional social, sin tratamientos activos (no anticonceptivos). Situación basal: mRankin 0. Anamnesis: El cuadro comienza con cefalea frontorbitaria izquierda, opresiva con máximo de dolor en 7/10 que mejora con analgesia habitual. No auras previas. No se modifica con la postura. 4 horas después comienza con borrosidad y visión doble binocular. No describe discromatopsia, no perdida de agudeza visual. No oscurecimiento  visuales. No historia previa de episodios similares. Ambliopía derecha en la infancia Exploración: E. neurológica: Consciente, orientada, sin alteraciones del lenguaje ni habla. Campimetría normal por confrontación. Paresia del IV par izquierdo horizontal en mirada izquierda. Resto de la motilidad ocular respetada. Pupilas isocoricas normoreactivas. No DPAR. No asimetría facial. No déficit motor ni sensitivo en miembros. No dismetrías. RCP flexores. Marcha normal con tándem normal y Romberg negativo. No rigidez de nuca. FO impresiona de pérdida del contorno nasal de papila izquierda Pruebas complementarias: Analítica, punción lumbar, TAC y RMN sin alteraciones de interés

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Parálisis del VI par idiopática. Diagnósticos diferenciales: malformaciones vasculares, hemorragias subaracnoideas, infecciones (como meningitis o sinusitis), esclerosis múltiple, infartos, tumores (meningioma, cordoma, meningitis carcinomatosa), traumatismos, fistulas carotideocavernosas, infecciones herpéticas y síndrome de Tolosa-Hunt.

Tratamiento y planes de actuación

Oclusión ocular alterna hasta que vaya cediendo la diplopía. Si la recuperación es incompleta, la cirugía sobre los músculos oculares permite realinear casi siempre los ojos.

Evolución

La paciente realiza los ejercicios pautados cada día con desaparición de la diplopía tres meses después.

Ante la aparición de una diplopía horizontal que empeora al dirigir la mirada al lado de la lesión pensar en la paralisis del sexto par craneal que inerva el musculo recto externo en cuyo caso habrá que realizar estudio. En algunos casos la causa no llega a esclarecerse a pesar de un estudio diligente.